很多长治市民都在问：看病买药哪些能走医保、哪些要自费，但不清楚医保目录分类和乙类自付比例，担心花了冤枉钱。长治医保目录到底怎么规定？本文3分钟帮你理清报销范围，避免自费吃亏。
信息摘要区
| 维度 | 内容 |
|---|---|
| 适用人群 | 长治市职工医保和居民医保所有参保人，需了解医保报销范围、药品目录和诊疗项目支付规则的人员 |
| 核心结论 | 长治执行山西省统一医保目录，甲类全额纳入报销、乙类个人先行自付5%后再按比例报销，目录外项目全部自费，2026年起规范医疗服务范围 |
| 关键数据 | 乙类自付5%、甲类全额报销、执行山西省级目录、2026年1月规范医疗服务范围、咨询0355-2020900 |
3分钟帮你理清长治医保目录与报销范围，从甲乙类药品到不予支付情形全覆盖。
一、为什么要办（政策背景 + 目的 + 不办的后果）
1.1 政策出台背景
长治市执行山西省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准。根据山西省医保局规定，医保药品分为甲类和乙类，甲类药品全额纳入报销范围，乙类药品个人先行自付5%后再按规定比例报销。诊疗项目和医用耗材也按规定实行分类支付，部分项目需个人先行自付。2026年1月1日起执行《关于规范基本医疗保险医疗服务范围的通知》，临床必需、安全有效、费用适宜的医疗服务项目纳入甲类管理。
执行山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准；乙类药品个人先行自付比例5%，诊疗项目和耗材按规定先行自付；2026年1月1日起执行规范基本医疗保险医疗服务范围的通知。（来源：http://www.changzhi.gov.cn/xxgkml/zfxxgkml/szfgzbm/czsylbzj/czsrmzf/gzdt_3400/202501/t20250109_3004886.shtml）
这意味着什么：简单说，不是所有药品和检查都能走医保。医保目录里的药分甲乙两类，甲类药100%算进报销基数，乙类药要先自己掏5%，剩下的95%再按报销比例算。目录外的药和检查（比如进口特效药、美容项目）全部自己掏钱。住院时医生开的药如果是乙类或目录外，费用会高一些，你可以问医生有没有甲类替代药，能省不少钱。
1.2 对您的影响
医保目录直接决定每次就医的自费金额。以职工在职三级医院住院为例，报销比例85%，但如果使用了大量乙类药品和目录外项目，实际报销比例会明显降低。乙类药品先行自付5%，相当于每100元乙类药先自付5元，剩余95元再按85%报销（报80.75元），实际自付19.25元。目录外项目100%自付。居民医保报销比例相对较低（三类85%、二类县级75%等），乙类自付同样适用。了解医保目录有助于在就医时选择医保目录内项目，减轻个人负担。
1.3 不办的后果
不了解医保目录可能导致不必要的高额自费。比如医生开具目录外进口药时，如果不主动询问是否有医保目录内替代药，可能全部自费。再比如体检、美容、养生保健等项目不属于医保目录范围，不能报销，如果误以为可以报销而选择这些项目，最终全部自付。此外，部分诊疗项目（如PET-CT、某些高端检查）需个人先行自付较高比例，不了解规则可能超出预算。建议就医时主动询问医生"这个药/检查在医保目录里吗"，选择目录内项目。
二、谁能办（适用人群 + 办理条件）
2.1 适用人群
长治医保目录与报销范围适用于所有参加长治市职工医保和居民医保的参保人，在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时均执行统一的医保目录。职工医保（单位缴费6.65%含生育加长护0.15%，个人2%加长护0.15%）和居民医保（2026年度个人缴费400元每年）执行相同的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围，区别在于报销比例和起付线不同。灵活就业人员参加职工医保的，执行职工医保目录和报销标准。
2.2 办理前提条件
享受医保目录报销需满足：一是正常参加长治市职工医保或居民医保且待遇处于享受期（职工断缴次月停止待遇，居民需在集中征缴期缴费）；二是在定点医疗机构就医或定点零售药店购药（急诊抢救除外）；三是使用的药品、诊疗项目、医疗服务设施属于山西省医保目录范围；四是符合医保限定支付范围（部分药品有适应症限制，如某些抗肿瘤药仅限特定癌症类型使用）。满足以上条件的费用按规定比例报销。
2.3 不适用情形
以下医疗费用不纳入医保目录报销范围：一是应当从工伤保险基金中支付的（工伤费用走工伤保险）；二是应当由第三人负担的（如交通事故、医疗事故等，由责任方赔偿）；三是应当由公共卫生负担的（如疫苗接种、结核病免费治疗等）；四是在境外就医的；五是体育健身、养生保健消费、健康体检；六是各类美容、整形项目；七是医保目录外的药品、诊疗项目和医用耗材；八是不符合限定支付范围的目录内项目（如超适应症用药）。
三、怎么办（材料清单 + 流程时间线 + 渠道 + 真实案例）
3.1 所需材料
| 材料名称 | 份数 | 要求 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 社保卡或医保电子凭证 | 1 | 已激活 | 就医购药时出示 |
| 身份证 | 1 | 原件 | 核验身份 |
| 处方 | 1 | 定点医院医生开具 | 药店购药需提供 |
| 费用清单 | 1 | 医院出具 | 核对甲乙类项目 |
| 出院小结 | 1 | 原件 | 住院报销需提供 |
3.2 办理流程（时间线）
第1步：就医时主动确认目录
在长治定点医疗机构就诊时，主动询问医生开具的药品和检查项目是否属于医保目录。甲类项目全额纳入报销，乙类项目个人先行自付5%，目录外项目全部自费。如医生开具目录外药品或检查，可询问是否有医保目录内的替代方案。住院期间，医院会提供每日费用清单，可核对甲乙类项目标注。
第2步：出院或购药时直接结算
在定点医院出院时，出示社保卡或医保电子凭证，医院系统自动识别甲乙类项目，计算报销金额。甲类项目全额纳入报销基数，乙类项目扣除5%先行自付后纳入报销基数，目录外项目全部自付。系统按报销比例（职工在职三级85%等）计算后，个人只需支付自付部分。在定点药店购药时，医保目录内药品可刷社保卡个人账户支付。
第3步：核对费用明细
出院结算后，仔细核对费用清单和结算单，确认甲类、乙类、目录外项目的标注和金额是否正确。乙类项目应标注先行自付5%，目录外项目应标注全自费。如发现标注错误（如甲类药被误标为乙类或目录外），及时向医院医保办反映更正，或携带费用清单到长治市医疗保险管理服务中心（公共服务中心2楼）申请复核。
临床必需、安全有效、费用适宜的医疗服务项目纳入甲类管理；乙类药品个人先行自付比例5%。（来源：http://www.changzhi.gov.cn/xxgkml/zfxxgkml/szfgzbm/czsylbzj/czsrmzf/gzdt_3400/202501/t20250109_3004886.shtml）
3.3 办理渠道详解
线上渠道：一是"国家医保服务平台"APP可查询医保药品目录、诊疗项目目录，输入药品名称即可查询是否在目录内、属于甲类还是乙类；二是"山西医保"微信公众号【服务大厅】查询参保信息和报销记录；三是"长治医保"微信公众号了解最新目录调整信息。建议就医前在APP上查询常用药品是否在目录内。
线下渠道：
| 机构名称 | 地址 | 电话 | 办公时间 | 交通指引 |
|---|---|---|---|---|
| 长治市医疗保险管理服务中心 | 长治市潞州区太行西街406号（体育路口交叉口东北角）公共服务中心2楼东北角 | 0355-2020900 | 周一至周五8:00-12:00、15:00-18:00 | 太行西街体育路口站下车 |
渠道选择建议：就医前可通过"国家医保服务平台"APP查询药品和诊疗项目是否在医保目录内，做到心中有数。就医时主动询问医生，尽量选择甲类药品和目录内项目。出院后仔细核对费用明细，如有疑问可拨打0355-2020900咨询，或在办公时间到公共服务中心2楼窗口现场咨询。老年人可委托家人协助查询目录信息。
3.4 真实案例计算
案例：长治职工在职人员吴女士，在长治三级定点医院住院，总费用2万元。其中：甲类药品和项目8000元，乙类药品和项目10000元，目录外自费项目2000元。
- 目录外自费：2000元（全部自付）
- 甲类项目纳入报销基数：8000元
- 乙类项目先行自付5%：10000×5%=500元（自付）
- 乙类项目纳入报销基数：10000-500=9500元
- 合计纳入报销基数：8000+9500=17500元
- 扣除起付线（三级800元）：17500-800=16700元
- 基本医保报销（在职三级85%）：16700×85%=14195元
- 个人自付合计：2000（目录外）+500（乙类先行自付）+800（起付线）+（16700-14195）（按比例自付）=2000+500+800+2505=5805元
- 实际报销比例：14195÷20000=71.0%
| 费用分类 | 金额 | 先行自付 | 纳入报销基数 | 报销金额 |
|---|---|---|---|---|
| 甲类项目 | 8000元 | 0元 | 8000元 | — |
| 乙类项目 | 10000元 | 500元（5%） | 9500元 | — |
| 目录外项目 | 2000元 | 2000元 | 0元 | — |
| 合计 | 20000元 | 2500元 | 17500元 | — |
| 扣除起付线后 | — | — | 16700元 | — |
| 报销比例85% | — | — | — | 14195元 |
| 个人自付 | — | — | — | 5805元 |
四、办没办成（结果验证 + 查询方式 + 失败原因）
4.1 办理结果查询方式
医保目录报销结果可通过以下方式查询：一是出院结算单上会分别列明甲类费用、乙类费用、目录外自费费用、先行自付金额和医保报销金额，核对各项是否正确；二是"山西医保"微信公众号【服务大厅】查询医保报销记录和费用明细；三是"国家医保服务平台"APP查询年度医疗费用累计和报销明细；四是拨打长治医保咨询热线0355-2020900查询；五是携带身份证和费用清单到公共服务中心2楼窗口申请复核。
4.2 到账时间与金额确认
在定点医院直接结算的，出院时当场结清，不存在到账问题。未直接结算办理零星报销的，一般15至30个工作日内报销金额打入本人银行卡。到账后核对报销金额，确认甲类项目是否全额纳入报销基数、乙类项目是否扣除5%先行自付、目录外项目是否正确剔除。如发现乙类药品被误按目录外处理（导致全部自付而非自付5%），及时携带费用清单和发票到长治市公共服务中心2楼窗口申请复核，或拨打0355-2020900反映。
4.3 常见失败原因与补救方法
常见失败原因包括：一是使用了医保目录外药品或诊疗项目，这部分费用不能报销，属于正常情况，就医时应尽量选择目录内项目；二是乙类药品超适应症使用，不符合限定支付范围的不能报销，应严格按说明书适应症使用；三是在非定点医疗机构就医（急诊除外），目录内项目也不能报销，应选择定点医疗机构；四是职工医保断缴期间，所有费用不能报销，需及时补缴；五是费用清单标注错误（如甲类误标为目录外），可向医院医保办或医保经办机构申请更正。
基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准由省级统一制定，长治市严格执行山西省目录，不得自行调整。（来源：http://www.changzhi.gov.cn/xxgkml/zfxxgkml/szfgzbm/czsylbzj/czsrmzf/gzdt_3400/202501/t20250109_3004886.shtml）
五、常见误区与避坑指南
5.1 误区1：医保目录内的药都能100%报销
纠正：医保目录内药品分为甲类和乙类，报销规则不同。甲类药品全额纳入报销基数，再按报销比例（如职工在职三级85%）报销，并非100%报销。乙类药品需个人先行自付5%，剩余95%再按报销比例报销。以100元乙类药、报销比例85%为例：先自付5元，剩余95元按85%报80.75元，实际自付19.25元，并非只自付5元。目录外药品则100%自付。
5.2 误区2：长治有自己的医保目录，和山西其他地方不一样
纠正：长治市执行山西省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准，全省统一，长治不得自行制定或调整目录。这意味着在长治能报销的药品，在山西省内其他城市也能报销，目录范围完全一致。区别在于各地报销比例和起付线可能不同（如长治职工住院三级起付800元、报销85%），但目录范围是全省统一的。2026年1月起执行的规范医疗服务范围通知也是全省统一政策。
5.3 误区3：医生开的药都在医保目录里，不用问
纠正：医生开具的药品不一定都在医保目录内。部分进口特效药、新上市药品可能尚未纳入医保目录，需要全部自费。部分诊疗项目（如某些高端检查、特需医疗）也不在目录范围内。建议就医时主动询问医生"这个药在医保目录里吗？是甲类还是乙类？""有没有医保目录内的替代药？"大多数情况下，医生会根据患者需求调整用药方案，选择目录内药品，减轻个人负担。住院期间可要求医院提供每日费用清单，及时核对甲乙类标注。
政策导读
长治市级政策
| 政策名称 | 长治市医疗保障局关于规范基本医疗保险医疗服务范围及执行山西省医保目录的通知 |
|---|---|
| 适用范围 | 长治市 |
| 发文机构 | 长治市医疗保障局 |
| 发文字号 | 长医保发（2025年） |
| 发文日期 | 2025-01-09 |
| 执行日期 | 2026-01-01 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 执行山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准；乙类药品个人先行自付比例5%，诊疗项目和耗材按规定先行自付；2026年1月1日起执行规范基本医疗保险医疗服务范围的通知，临床必需、安全有效、费用适宜的医疗服务项目纳入甲类管理 |
| 原文链接 | http://www.changzhi.gov.cn/xxgkml/zfxxgkml/szfgzbm/czsylbzj/czsrmzf/gzdt_3400/202501/t20250109_3004886.shtml |
山西省级政策
| 政策名称 | 关于统一全省城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种及准入标准的通知 |
|---|---|
| 适用范围 | 山西省 |
| 发文机构 | 山西省医疗保障局 |
| 发文字号 | 晋医保发〔2024〕18号 |
| 发文日期 | 2024年 |
| 执行日期 | 2025年 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 全省统一46种门诊慢特病病种和准入退出标准，居民报销比例70%不设起付线，执行山西省统一医保药品目录和诊疗项目目录，长治市按全省统一标准执行，乙类药品先行自付5%后纳入慢特病报销 |
| 原文链接 | https://ybj.shanxi.gov.cn/xxfb/xxgkml/202512/t20251222_10017541.html |
国家级政策
| 政策名称 | 中华人民共和国社会保险法 |
|---|---|
| 适用范围 | 全国 |
| 发文机构 | 全国人民代表大会常务委员会 |
| 发文字号 | 中华人民共和国主席令第35号 |
| 发文日期 | 2010-10-28（2018年修正） |
| 执行日期 | 2011-07-01 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付；下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的 |
| 原文链接 | http://www.npc.gov.cn/npc/c2/c30834/201812/t20181229_186272.html |
常见问题 FAQ
Q: 长治医保甲乙类药品报销有什么区别？乙类自付5%是什么意思？
A: 长治执行山西省统一医保药品目录，甲类药品全额纳入报销基数，按报销比例（如职工在职三级85%）报销；乙类药品个人先行自付5%后，剩余95%再按报销比例报销。以100元乙类药、报销比例85%为例：先自付5元（100×5%），剩余95元按85%报销80.75元，实际自付19.25元。甲类100元药则按85%报销85元，自付15元。可见乙类药比甲类药多自付4.25元（每100元）。目录外药品100%自付。可通过"国家医保服务平台"APP查询药品分类，咨询电话0355-2020900。
Q: 长治医保哪些费用不能报销？体检和美容能走医保吗？
A: 根据《社会保险法》和山西省医保目录规定，以下费用不纳入医保报销：一是应当从工伤保险基金中支付的（工伤）；二是应当由第三人负担的（如交通事故）；三是应当由公共卫生负担的（如疫苗接种）；四是在境外就医的；五是体育健身、养生保健消费、健康体检；六是各类美容、整形项目；七是医保目录外的药品、诊疗项目和医用耗材；八是不符合限定支付范围的目录内项目。体检和美容属于明确不予支付范围，不能走医保。建议将体检费用纳入个人健康预算，不要依赖医保报销。
Q: 长治住院时怎么知道医生开的药在不在医保目录里？
A: 有几种方式可以查询：一是就医时直接询问医生"这个药在医保目录里吗？是甲类还是乙类？"大多数医生会告知并根据需求调整；二是住院期间要求医院提供每日费用清单，清单上会标注甲类、乙类、全自费（目录外）；三是出院结算单上会分别列明甲类费用、乙类费用、目录外费用和先行自付金额；四是通过"国家医保服务平台"APP输入药品名称查询目录分类。如发现费用清单标注有误，及时向医院医保办反映，或携带清单到长治市医疗保险管理服务中心（太行西街406号公共服务中心2楼，电话0355-2020900）申请复核。关于住院报销，请参考《长治住院医保怎么报销》。
行动建议 / 实操清单
步骤1：就医前通过"国家医保服务平台"APP查询常用药品和诊疗项目是否在山西省医保目录内，属于甲类还是乙类。就医时主动询问医生开具的药品和检查是否在目录内，如有目录外项目，询问是否有医保目录内替代方案。尽量选择甲类药品和目录内项目，减少个人自费。住院期间要求医院提供每日费用清单，及时核对甲乙类标注。
步骤2：出院结算时仔细核对结算单，确认甲类费用、乙类费用（先行自付5%）、目录外自费费用、起付线和报销金额是否正确。甲类项目应全额纳入报销基数，乙类项目应扣除5%先行自付后纳入，目录外项目应全部自付。如发现标注错误或金额有误，携带费用清单和结算单到长治市医疗保险管理服务中心（长治市潞州区太行西街406号公共服务中心2楼，电话0355-2020900）申请复核，办公时间周一至周五8:00-12:00、15:00-18:00。
步骤3：定期关注山西省医保目录调整信息，通过"长治医保"微信公众号或"山西医保"微信公众号了解最新目录变化。新纳入目录的药品（如部分抗肿瘤靶向药）可大幅减轻患者负担，应及时告知主治医生调整用药方案。2026年1月1日起执行的规范医疗服务范围通知将临床必需项目纳入甲类管理，可关注具体项目清单。如有目录相关疑问，拨打0355-2020900咨询或到公共服务中心2楼窗口现场咨询。
长治医保目录, 长治医保报销范围, 长治甲乙类药品, 长治乙类自付5%, 山西医保目录, 长治医保不予支付, 长治医保咨询0355-2020900
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