很多徐州市民问，门诊长期吃药能不能报销，但不知道哪些病种可以申请门诊慢特病待遇。您是徐州的慢性病患者，是否也有过每月药费负担重的烦恼？徐州门诊慢特病到底怎么认定和报销？本文3分钟帮您理清病种范围、认定流程和报销标准，减轻长期用药负担。
信息摘要区
| 维度 | 内容 |
|---|---|
| 适用人群 | 徐州市患有慢性病/特殊病的职工和居民医保参保人 |
| 核心结论 | 徐州门特恶性肿瘤限额10000元/年取消有效期，血友病8万元，黄斑病变15000元/年，门慢高血压/糖尿病/冠心病2000元/年 |
| 关键数据 | 恶性肿瘤10000元/年、血友病8万元、黄斑病变15000元/年、门慢2000元/年、取消选定点限制 |
3分钟帮你理清徐州门诊慢特病认定和报销全流程，长期吃药更省钱。
一、为什么要申请门诊慢特病待遇
1.1 政策出台背景
根据徐医保发〔2021〕105号，徐州市对门诊慢性病和门诊特定项目政策进行了整合优化，提高了部分病种的年度支付限额，取消了门诊慢性病和门诊特定项目的选定点限制。
徐医保发〔2021〕105号规定：恶性肿瘤门诊治疗病种限额10000元/年，取消有效期；血友病门诊单病种待遇统一提高为8万元。
这意味着什么：简单说就是得了癌症、血友病等重病的患者，在门诊吃药打针的费用也能按住院标准报销，而且年度限额很高（恶性肿瘤1万、血友病8万），以前恶性肿瘤门特还有2年有效期，现在取消了，只要病情需要就能一直享受。
1.2 对您的影响
被认定为门诊慢特病的参保人员，在门诊发生的与病种相关的政策范围内医疗费用，可比照住院政策享受报销待遇，报销比例和年度限额都远高于普通门诊统筹。
1.3 不办的后果
符合门诊慢特病认定条件但未及时申请认定的参保人员，门诊发生的相关药品和治疗费用只能按普通门诊统筹报销，年度限额低（居民门诊统筹仅300元），个人负担较重。
二、哪些病种可以申请门诊慢特病
2.1 适用人群
徐州市参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，患有符合规定的门诊慢性病或门诊特定项目病种，经定点医疗机构鉴定符合准入标准的，均可申请享受门诊慢特病待遇。
2.2 办理前提条件
申请门诊慢特病认定需提供近半年内的门诊病历、住院病历、检查检验报告等相关材料，到具备鉴定资质的定点医疗机构申请。
| 病种类型 | 代表病种 | 年度支付限额 | 报销方式 |
|---|---|---|---|
| 门诊慢性病 | 高血压并发症 | 2000元/年 | 按住院比例 |
| 门诊慢性病 | 糖尿病伴有并发症 | 2000元/年 | 按住院比例 |
| 门诊慢性病 | 冠心病 | 2000元/年 | 按住院比例 |
| 门诊特定项目 | 恶性肿瘤门诊治疗 | 10000元/年 | 按住院比例 |
| 国谈药双通道 | 眼底注射黄斑病变 | 15000元/年 | 单独支付 |
| 门诊单病种 | 血友病 | 8万元 | 单独支付 |
2.3 不适用情形
所患疾病不在徐州市规定的门诊慢特病病种范围内的，不能申请认定。
三、门诊慢特病怎么认定和报销
3.1 所需材料
| 材料名称 | 份数 | 要求 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 身份证 | 1份 | 原件 | 身份核验 |
| 社保卡或医保电子凭证 | 1份 | 正常参保 | 待遇享受 |
| 近半年门诊病历 | 1份 | 定点医院出具 | 证明病史 |
| 住院病历（如有） | 1份 | 二级以上医院 | 重症认定用 |
| 检查检验报告 | 1份 | 近期报告 | 符合准入标准 |
3.2 办理流程（时间线）
第1步：准备材料并提出申请
参保人员携带身份证、社保卡、近半年门诊病历、检查检验报告等材料，到具备门诊慢特病鉴定资质的定点医疗机构医保办提出认定申请，填写《门诊慢特病待遇认定申请表》。
第2步：医疗机构专家鉴定
定点医疗机构组织相关科室专家进行鉴定，根据病种准入标准审核申请人的病情和材料，符合条件的签署鉴定意见，录入医保信息系统。
第3步：认定通过后享受待遇
鉴定通过后，参保人员自认定通过之日起享受门诊慢特病待遇，在定点医疗机构门诊发生的相关费用按住院标准报销，年度限额按病种标准执行。
徐医保发〔2021〕105号规定：取消职工医保门诊慢性病和门诊特定项目选定点政策，参保人员可在全市任意定点医疗机构享受待遇。
3.3 办理渠道详解
线上渠道："江苏医保云"APP可查询门诊慢特病认定进度和待遇享受情况；"徐州医保"微信公众号可查询门诊慢特病结算记录和年度限额使用情况。
线下渠道：
| 机构名称 | 地址 | 电话 | 办公时间 | 交通指引 |
|---|---|---|---|---|
| 徐州市医疗保险基金管理中心 | 徐州市泉山区王陵路72号 | 0516-85805026 | 周一至周五09:00-12:00，14:00-17:30 | 公交8路、34路、53路至王陵路站下车步行200米 |
渠道选择建议：门诊慢特病认定需到具备鉴定资质的定点医疗机构办理，建议先到二级以上医院相应科室就诊并取得病历和检查报告，再到医院医保办申请认定。
3.4 真实案例计算
刘先生是徐州职工医保参保人，确诊肺癌后申请恶性肿瘤门诊治疗认定：
- 认定通过后，年度门诊治疗限额：10000元/年
- 刘先生在门诊进行靶向治疗，单次费用8000元
- 其中政策范围内费用：7000元（1000元为自费药品）
- 按职工住院报销比例（三级医院约86%）报销：7000×86% = 6020元
- 个人自付：8000-6020 = 1980元
- 如果没有门特待遇，按普通门诊统筹报销，年度限额仅数千元，个人负担会重很多
- 刘先生后续治疗费用继续在10000元年度限额内按比例报销
四、认定后怎么确认待遇和报销
4.1 办理结果查询方式
门诊慢特病认定结果可通过原申请医疗机构查询，也可拨打徐州医保服务热线0516-12393或市医保中心电话0516-85805026查询。
4.2 到账时间与金额确认
门诊慢特病费用在定点医疗机构直接结算的，报销金额实时结算，个人只需支付自付部分。
4.3 常见失败原因与补救方法
常见失败原因包括：提供的病历材料不完整不符合准入标准、所患疾病不在病种范围内、鉴定时病情未达到准入标准、参保状态异常。
苏政办发〔2021〕108号规定：建立全省统一的门诊慢特病制度，逐步统一全省门诊慢特病病种范围，对部分适合在门诊开展的特殊疾病治疗参照住院待遇管理。
五、常见误区与避坑指南
5.1 误区1：门诊慢性病认定后所有门诊费用都能报
纠正：门诊慢特病待遇只报销与认定病种相关的治疗费用，非相关疾病的门诊费用按普通门诊统筹报销。
5.2 误区2：门诊慢特病只能在选定的医院看
纠正：根据徐医保发〔2021〕105号，徐州市已取消职工医保门诊慢性病和门诊特定项目的选定点政策，认定通过后可在全市任意定点医疗机构享受门诊。
5.3 误区3：恶性肿瘤门诊特病待遇只有2年有效期
纠正：根据徐医保发〔2021〕105号，徐州市已将职工恶性肿瘤放化疗（限额10000元/年，有效期2年）和非放化疗（限额4000元/年）合并。
政策导读
徐州市市级政策
| 政策名称 | 转发关于推动灵活就业人员参加职工基本医疗保险等三个通知的通知 |
|---|---|
| 适用范围 | 徐州市 |
| 发文机构 | 徐州市医疗保障局等四部门 |
| 发文字号 | 徐医保发〔2021〕105号 |
| 发文日期 | 2021-12-13 |
| 执行日期 | 2022-01-01 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 整合门诊慢性病病种，高血压/糖尿病/冠心病限额2000元/年，恶性肿瘤门诊治疗限额10000元/年取消有效期，血友病8万元，黄斑病变15000元/年，取消门慢门特选定点限制 |
| 原文链接 | http://www.xz.gov.cn/govxxgk/014051247/2021-12-15/5d749b80-a12b-4390-8deb-20057333584f.html |
江苏省省级政策
| 政策名称 | 省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见 |
|---|---|
| 适用范围 | 江苏省 |
| 发文机构 | 江苏省人民政府办公厅 |
| 发文字号 | 苏政办发〔2021〕108号 |
| 发文日期 | 2021-12-27 |
| 执行日期 | 2023-01-01 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 建立全省统一的门诊慢特病制度，逐步统一全省门诊慢特病病种范围，对适合在门诊开展的特殊疾病治疗参照住院待遇管理 |
| 原文链接 | https://www.jiangsu.gov.cn/art/2021/12/30/art_46144_10241408.html |
国家级政策
| 政策名称 | 国家医疗保障待遇清单制度 |
|---|---|
| 适用范围 | 全国 |
| 发文机构 | 国家医疗保障局、财政部 |
| 发文字号 | 医保发〔2021〕5号 |
| 发文日期 | 2021年 |
| 执行日期 | 2021年 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 统一门诊慢特病政策框架，规范门诊慢性病和特殊疾病病种范围及待遇标准，各地不得超出清单范围自行设立政策 |
| 原文链接 | http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/8/25/art_37_5630.html |
常见问题 FAQ
Q: 徐州恶性肿瘤门诊特病一年能报多少钱？怎么申请？
A: 根据徐医保发〔2021〕105号，徐州职工医保恶性肿瘤门诊治疗年度支付限额为10000元/年，已取消原2年有效期限制。
Q: 徐州高血压门诊慢性病怎么认定？一年限额多少？
A: 徐州职工医保高血压并发症门诊慢性病年度支付限额为2000元/年。
Q: 徐州血友病门诊治疗能报多少？
A: 根据徐医保发〔2021〕105号，徐州血友病门诊单病种待遇统一提高为8万元，不区分轻中重度。具体用药目录和报销流程可咨询徐州市泉山区王陵路72号市医保中心（电话0516-85805026）。
关于普通门诊报销，请参考《徐州门诊报销怎么算和慢性病限额》
行动建议 / 实操清单
步骤1： 患有高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病的参保人员，携带近半年门诊病历、检查检验报告到二级以上定点医院相应科室就诊，取得完整病历材，如有疑问可到徐州市泉山区王陵路72号市医保中心（电话0516-85805026）咨询。
步骤2：认定通过后，在定点医疗机构门诊就诊时主动告知医生已认定的门诊慢特病病种，便于医生开具相关药品和治疗项目。结算时持社保卡或医保电子凭证直接结算，系统自动按门诊慢特病标准报销，如有疑问可到徐州市泉山区王陵路72号市医保中心（电话0516-85805026）咨询。
步骤3： 通过"江苏医保云"APP定期查询门诊慢特病年度限额使用情况和剩余额度，合理安排就诊和购药。
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