绍兴医保目录与报销范围怎么查？甲类乙类区别和DRG支付一文讲清

您是绍兴参保人员，看病配药时常遇到医生开的药不知道能不能走医保目录报销，分不清甲类乙类和目录内外，也不了解DRG支付影响，担心用自费药多花钱。绍兴医保目录与报销范围到底怎么查？本文3分钟帮您理清统一目录规则和报销比例。

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一、为什么要了解（绍兴医保目录政策背景与不了解后果）

1.1 政策出台背景

不少绍兴参保人反映，看病配药时不知道哪些药能进医保报销，也分不清甲类乙类。绍兴不自行制定医保目录，执行国家和浙江省统一的药品、诊疗项目和耗材目录。依据《绍兴市医疗保障办法》（绍政发〔2024〕17号），全市统一医保政策，同时正推进DRG/DIP支付方式改革。

《绍兴市医疗保障办法》（绍政发〔2024〕17号）明确，全市统一基本医疗保险制度，执行国家和省统一医保目录，统筹推进医保支付方式改革。

这意味着什么：绍兴不存在"本地特药目录"，能报销的药和全省统一。但报销比例和起付线是绍兴本地规定。

1.2 对您的影响

医保目录直接决定哪些费用能走医保报销。甲类全额纳入报销，乙类先自付一定比例再报，目录外医保基金不予支付。用错药可能意味着几千元差异。

1.3 不了解的后果

不了解目录，就诊时可能被动使用目录外高价药全部自费；也可能错过国家谈判降价好药。不了解DRG规则，住院时可能对超标准费用困惑。

二、谁适用（绍兴医保目录适用人群与三级目录边界）

2.1 适用人群

参加绍兴基本医保且正常享受待遇的所有人员，包括职工医保参保人（含灵活就业人员）、城乡居民医保参保人、退休人员。不同人群目录范围一致，差异仅在报销比例和起付线。### 2.2 三级目录体系
绍兴医保报销范围遵循国家医保待遇清单制度，执行统一三级目录：

2.3 不适用情形

• 应当从工伤保险基金、第三人、公共卫生负担的费用
• 在境外就医、非定点医疗机构就医的费用（急诊除外）

三、怎么查怎么算（绍兴医保目录查询与报销金额计算）

3.1 甲乙类药品报销规则对比

3.2 DRG/DIP支付方式改革

绍兴正推进按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）支付改革。医保不再按做了多少检查、开了多少药付费，而是按病种和病情设定支付标准。医院在标准内治好病结余归己、超支自担，这促使医生优先使用目录内药品。

国家医保待遇清单制度（医保发〔2021〕5号）明确，基本制度、基金支付项目和标准由国家统一制定，各地不得超清单自行设立政策。

这意味着什么：DRG下医生会优先选用目录内药品。如您主动要求目录外药品或特需服务，这部分全额自费且不计入DRG支付标准。

3.3 目录查询渠道与流程

第1步：确定查询类型
明确要查的是药品、诊疗项目还是耗材，准备好药品通用名或项目名称。

第2步：线上查询
登录国家医保服务平台APP"医保药品目录查询"，或浙里办APP→浙里医保→目录查询，输入名称即可查看是否在目录内、属甲类还是乙类。
第3步：线下咨询（如有疑问）
携带药品名称或费用清单前往经办机构。绍兴市医疗保障局地址：绍兴市曲屯路368号人社大楼16楼，电话0575-89115876，办公时间周一至周五8:30-12:00、14:00-17:00。也可拨打12393。

3.4 真实案例计算

张先生是绍兴在职职工，在三级医院住院总医疗费3万元，其中目录内2.5万元、目录外自费药5000元。

• 目录外5000元：全部自费
• 住院起付标准（三级）：1200元
• 可报销基数：25000 - 1200 = 23800元
• 起付线至5万元部分，在职三级医院报销80%
• 报销金额：23800 × 80% = 19040元
• 个人自付：5000 + 1200 + 4760 = 10960元
• 实际报销比例：19040 ÷ 30000 ≈ 63.5%

四、怎么确认（绍兴医保报销结果查询与失败原因）

4.1 报销结果查询方式

可通过浙里办APP→浙里医保→消费记录查询结算明细；或国家医保服务平台APP查看跨省异地就医结算；也可拨打12393，或到绍兴市医疗保障局（曲屯路368号人社大楼16楼）窗口查询。

4.2 到账时间与金额确认

绍兴自2022年5月1日起，医保经办机构主动发起报销，零星报销费用直接打入参保人社保（市民）卡银行账户，无须到窗口。跨省异地就医已联网直接结算的费用，不得按同一类别补差。### 4.3 常见失败原因与补救方法

• 目录外费用被拒：确认是否在国家和省统一目录内，可与医生沟通更换替代药
• 起付线未达标：首次住院扣起付线（三级1200元、二级及以下800元、基层300元），两次及以上按最高等级承担一次
• 未办转外就医备案：转市外住院未备案个人负担20%，已备案负担10%> 《绍兴市医疗保障实施细则》明确，转外就医办理转院手续后符合医保支付范围的费用先个人负担10%再按规定报销；未办理转院手续的个人负担20%。

五、常见误区与避坑指南

5.1 误区1：绍兴有本地特有的药品目录

纠正：绍兴执行国家和浙江省统一医保目录，不自行增补药品，不存在"绍兴特药"。国家医保局每年谈判降价纳入目录的药品，绍兴同步执行。

5.2 误区2：DRG支付后住院费用全部按比例报销

纠正：DRG是医保和医院间的结算方式，不改变您个人的报销比例。您仍需承担起付线、目录外费用、乙类先自付部分及报销比例外的自付部分。

5.3 误区3：门诊特殊病种和门诊慢性病是一回事

纠正：两者不同。绍兴门诊特殊病种23种（恶性肿瘤、尿毒症透析等），备案后按住院待遇支付；门诊慢性病12种（高血压、糖尿病等），基层报销比例再提高5个百分点。两病可"无感办"自动备案。

政策导读

绍兴市级政策

浙江省级政策

国家级政策

常见问题 FAQ

Q: 绍兴门诊特殊病种有多少种？怎么办理备案？
A: 绍兴门诊特殊病种范围23种，包括恶性肿瘤、尿毒症透析等。可通过浙里办APP→浙里医保→我要备案→门诊特殊病种备案线上办理，或携带病历到绍兴市医疗保障局（曲屯路368号人社大楼16楼，电话0575-89115876）窗口办理。备案后按住院待遇支付。

Q: 绍兴住院起付线是多少？报销比例怎么算？
A: 绍兴职工医保住院起付标准：三级1200元，二级及以下800元，基层300元。两次及以上住院按最高等级承担一次起付线。起付线至5万元部分，在职在基层、其他医疗机构分别报85%、80%，退休分别增加5个百分点；超过25万元部分，在职和退休均报90%。依据《绍兴市医疗保障实施细则》。
Q: 绍兴医保目录查询打什么电话？可以线上查吗？
A: 可拨打全省统一医保服务热线12393咨询。线上可通过国家医保服务平台APP"医保药品目录查询"，或浙里办APP→浙里医保→目录查询，输入药品通用名即可查看。关于异地就医备案，请参考《绍兴异地就医怎么备案》，咨询电话曲屯路368号。

行动建议 / 实操清单

步骤1：线上查询医保目录——打开浙里办APP，搜索"浙里医保"进入专区，点击"目录查询"，输入名称确认是否在目录内及甲乙类分类。
步骤2：线下咨询绍兴医保经办机构——如对目录或报销有疑问，携带社保卡和费用清单到绍兴市医疗保障局（曲屯路368号人社大楼16楼，电话0575-89115876，办公时间周一至周五8:30-12:00、14:00-17:00）窗口咨询，也可拨打12393。

步骤3：就医时主动告知医生——就诊时提醒医生优先使用目录内药品和项目，如开具目录外药品，询问是否有替代方案，避免自费。
步骤4：查询报销结果确认金额——就医结算后通过浙里办APP→浙里医保→消费记录核对明细，如有疑问拨打12393或到经办机构核实，咨询电话0575-88012333。