很多吕梁市民都在问：看病买药哪些能进医保目录报销？但不知道甲类乙类有啥区别、新药特药怎么报，担心全自费。吕梁医保目录到底怎么查？本文3分钟帮您理清报销范围全流程。
信息摘要区
| 维度 | 内容 |
|---|---|
| 适用人群 | 吕梁市职工医保和居民医保参保人员，关注药品、耗材、诊疗项目报销范围者 |
| 核心结论 | 吕梁执行山西省基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录，2026年1月1日起临床必需安全有效费用适宜的医疗服务项目纳入甲类管理，乙类需个人先行自付一定比例后再按政策报销 |
| 关键数据 | 执行山西省医保目录、2026年1月1日甲类新规、甲类全额纳入报销、乙类先行自付后报销、集采药品大幅降价、咨询0358-8492010 |
3分钟帮你理清吕梁医保目录与报销范围全流程，从甲乙类区别到目录查询全覆盖。
一、为什么要办（医保目录的政策背景与不了解后果）
1.1 政策出台背景
吕梁市执行山西省基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录，不单独制定市级目录。2026年1月1日起，山西省执行《关于规范基本医疗保险医疗服务范围的通知》，将临床必需、安全有效、费用适宜的医疗服务项目纳入甲类项目管理。医保目录分为甲类和乙类，甲类药品/项目全额纳入报销范围，按规定比例报销；乙类药品/项目需个人先行自付一定比例后，剩余部分再按医保政策报销。医保目录外的药品和项目全部自费。
执行山西省基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录。2026年1月1日起执行《关于规范基本医疗保险医疗服务范围的通知》，临床必需、安全有效、费用适宜的医疗服务项目纳入甲类项目管理。（来源：https://ybj.shanxi.gov.cn/xxfb/xxgkml/202511/t20251125_10001937.html）
这意味着什么：简单说，吕梁人看病买药能不能报销，不是吕梁说了算，而是看山西省医保目录里有没有这个药或项目。目录里的分两种：甲类是全额报销的（比如很多常用药、基础检查），乙类是自己先掏一部分（比如10%-30%），剩下的再按比例报。目录外的药和项目，医保一分钱不报，全自费。2026年起更多临床必需的医疗服务项目被纳入甲类，意味着更多项目能全额报销了。
1.2 对您的影响
以吕梁职工医保参保人孙女士为例，她因慢性病需长期服药。如果她服用的药品属于甲类，全额纳入报销范围，门诊慢特病报销比例约75%；如果属于乙类，需个人先行自付一定比例（假设10%），剩余90%再按75%报销，实际报销比例为67.5%；如果属于目录外药品，全部自费。了解医保目录后，孙女士可以在医生开药时主动询问是否有医保目录内的替代药品，大幅降低自付费用。集采药品更是大幅降价，如某些降压药从几十元降到几元钱。
1.3 不了解的后果
不了解医保目录的后果包括：①医生开了目录外药品或项目，患者不知情，结算时发现全自费，费用远超预期；②乙类药品个人先行自付比例不了解，导致报销金额低于预期；③有医保目录内的替代药品却选择了目录外的高价药，多花冤枉钱；④集采药品大幅降价却不知道，仍在购买高价原研药；⑤"双通道"药品政策不了解，特药只能在医院开，不知道定点药店也能报销。建议就医时主动了解医保目录，合理选择药品和治疗方案。
二、谁能办（医保目录适用人群与查询条件）
2.1 适用人群
吕梁医保目录适用于所有在吕梁参加基本医疗保险的人员，包括：①职工医保参保人员（单位职工和灵活就业人员）；②居民医保参保人员（城乡居民、学生儿童等）。所有参保人在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时，均执行山西省统一的医保目录。不同参保类型（职工/居民）的报销比例不同，但医保目录的范围是统一的。
2.2 报销前提条件
医保目录内的药品和项目能报销，需同时满足：①在吕梁正常参保缴费，医保待遇处于享受期内；②在定点医疗机构就医或定点零售药店购药（非定点机构费用不予报销）；③药品或项目属于山西省医保目录范围内（目录外全自费）；④符合目录限定的适应症和使用条件（部分药品限定特定疾病才能报销）；⑤按规定办理了门诊慢特病认定、异地就医备案等手续（如适用）。
2.3 不报销情形
以下情形即使在医保目录内也不予报销：①主要起营养滋补作用的药品；②部分可以入药的动物及动物脏器；③用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；④各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；⑤血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救抢救除外）；⑥社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。此外，美容、健美、非功能性整容等非疾病治疗项目也不予报销。
三、怎么办（医保目录查询与合理用药指南）
3.1 所需材料
| 材料名称 | 份数 | 要求 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 社保卡或医保电子凭证 | 1 | 已激活 | 定点机构购药结算 |
| 处方 | 1 | 医生开具 | 处方药需凭处方购买 |
| 门诊慢特病认定表 | 1 | 已认定 | 享受门诊慢特病待遇 |
| 身份证 | 1 | 原件 | 核验身份 |
3.2 办理流程（时间线）
第1步：查询医保目录
就医前或医生开药时，可通过以下方式查询药品或项目是否在医保目录内：①"国家医保服务平台"APP【医保目录】模块，可查询药品、医用耗材、医疗服务项目是否在目录内，以及甲乙类分类和限定支付范围；②"山西医保"微信公众号查询山西省医保目录执行情况；③直接询问医生或医院医保窗口，该药品/项目是否医保报销、是甲类还是乙类；④定点药店购药时，药店系统会显示该药品是否医保可刷。
第2步：就医时合理选择
在定点医疗机构就医时，主动告知医生自己有医保，请医生优先选择医保目录内的甲类药品和项目。如医生开具乙类药品，询问个人先行自付比例是多少；如开具目录外药品，询问是否有医保目录内的替代药品。门诊慢特病患者（如高血压、糖尿病、恶性肿瘤等），确认所用药品在门诊慢特病报销范围内，享受相应报销比例（职工约75%、居民70%）。
第3步：结算与报销
在定点医疗机构出院或门诊结算时，出示社保卡或医保电子凭证，系统自动区分甲类、乙类、自费项目，甲类全额纳入报销，乙类扣除个人先行自付后纳入报销，目录外全自费。职工医保住院报销95%（起付线以上），居民医保按医院等级60%-85%。定点药店购药时，医保目录内药品可刷个人账户（职工）或享受门诊统筹报销（居民基层医疗机构甲类60%、乙类50%，年度限额200元）。
参保居民在市域内定点基层医疗机构发生的普通门诊医药费用，甲类项目报销比例60%、乙类项目报销50%，年度报销限额200元。（来源：http://www.lvliang.gov.cn/llxxgk/zfxxgk/xxgkml/zjxx_21583/hmhnzczj/202106/t20210630_1513549.html）
3.3 办理渠道详解
线上渠道：①"国家医保服务平台"APP【医保目录】模块，查询药品/耗材/项目是否在目录内、甲乙类分类、限定支付范围；②"山西医保"微信公众号查询参保信息、个人账户余额、门诊统筹使用情况；③医保电子凭证激活后，全市定点医院药店通用，支持扫码就医购药。
线下渠道：
| 机构名称 | 地址 | 电话 | 办公时间 | 交通指引 |
|---|---|---|---|---|
| 吕梁市医疗保障局 | 吕梁市离石区吕梁国投财经中心B座9层 | 0358-8492010 | 周一至周五9:00-17:00 | 乘公交至国投财经中心站 |
| 吕梁市医疗保险管理服务中心 | 滨河北东路881号人力资源大楼 | 0358-8487128 | 周一至周五9:00-17:00 | 乘公交至人力资源大楼站 |
渠道选择建议：查询医保目录最方便的方式是使用"国家医保服务平台"APP，输入药品名称即可查询是否在目录内、甲乙类分类和报销限定。就医时直接询问医生也是高效方式。如对目录有疑问或认为某药品应纳入目录，可拨打0358-8492010咨询或反馈。
3.4 真实案例计算
案例：吕梁居民医保参保人王大爷，患高血压和糖尿病（已认定"两病"门诊用药保障），在基层医疗机构门诊开药。
场景一：开具甲类降压药，月费用100元
- 甲类项目报销比例60%：100×60%=60元
- 个人自付：100-60=40元
- 年度门诊统筹限额200元，可使用约3-4个月
场景二：开具乙类降糖药，月费用200元，个人先行自付比例10%
- 先行自付：200×10%=20元
- 剩余纳入报销：200-20=180元
- 乙类项目报销比例50%：180×50%=90元
- 个人自付合计：200-90=110元（含先行自付20元+比例内自付90元）
场景三：开具目录外进口新药，月费用500元
- 目录外药品全部自费：个人自付500元
- 建议：询问医生是否有医保目录内的集采替代药品，集采药品可能仅需几十元
| 药品类型 | 月费用 | 报销比例 | 报销金额 | 个人自付 |
|---|---|---|---|---|
| 甲类降压药 | 100元 | 60% | 60元 | 40元 |
| 乙类降糖药（先行自付10%） | 200元 | 50%（扣除先行自付后） | 90元 | 110元 |
| 目录外进口药 | 500元 | 0% | 0元 | 500元 |
四、办没办成（医保目录报销结果查询与失败补救）
4.1 报销结果查询方式
就医结算后，可通过以下方式查询报销明细：①医院出具的结算单，列明甲类费用、乙类费用、自费费用、统筹基金支付、个人自付等明细；②"山西医保"微信公众号【服务大厅】-【我的医保】-【消费记录】，查询每次就医的费用明细和报销金额；③"国家医保服务平台"APP查询参保信息和消费记录；④拨打0358-8492010查询。建议每次结算后仔细核对结算单，确认甲乙类分类和报销金额是否正确。
4.2 报销金额确认
结算单上会清晰显示：①甲类费用（全额纳入报销范围）；②乙类费用（含个人先行自付金额）；③自费费用（目录外，全部个人承担）；④统筹基金支付金额；⑤个人账户支付金额（职工）；⑥个人现金支付金额。如发现某药品被错误归类为自费（实际在目录内），可当场向医院医保窗口提出异议，要求核实更正。如医院无法解决，可拨打0358-8492010联系吕梁医保中心核实。
4.3 常见失败原因与补救方法
常见问题包括：①药品实际在医保目录内但医院系统未更新，显示为自费，需医院医保窗口手动更新或联系医保中心核实；②乙类药品个人先行自付比例不了解，导致报销金额低于预期，属正常政策，可询问医生是否有甲类替代药；③门诊慢特病药品未按慢特病比例报销（按普通门诊报销），需确认门诊慢特病认定是否有效、所选医院是否为慢特病定点；④"双通道"药品在定点药店购买时未享受报销，需确认该药店是否为"双通道"定点药店、是否已备案；⑤集采药品在医院开不到，可询问是否在定点零售药店可购买集采药品。
通过"国家医保服务平台"APP或"山西医保"微信公众号激活医保电子凭证，全市定点医院药店通用，支持扫码就医购药、异地就医直接结算。（来源：http://www.lvliang.gov.cn/llxxgk/zfxxgk/xxgkml/gbmwj/jkzx/fdzdgknr_55803/shbx_55820/202110/t20211016_1569609.html）
五、常见误区与避坑指南
5.1 误区1：医保目录内的药都能全额报销
纠正：医保目录分为甲类和乙类。甲类药品全额纳入报销范围，按规定比例报销；乙类药品需个人先行自付一定比例（通常10%-30%，具体按山西省规定），剩余部分再按医保政策报销。以居民门诊统筹为例，甲类报销60%，乙类报销50%。此外，即使是甲类药品，也要扣除起付线后再按比例报销，并非100%报销。建议就医时询问医生所开药品是甲类还是乙类，了解实际报销比例。
5.2 误区2：医生开的药都能医保报销
纠正：医生可能根据病情需要开具医保目录外的药品或项目，这些费用全部自费，医保不予报销。尤其是一些进口新药、特药、高端检查项目，可能不在医保目录内。建议就医时主动告知医生自己有医保，请医生优先选择医保目录内的药品和治疗方案。如确实需要使用目录外药品，询问是否有医保目录内的替代药品，或了解该药品是否纳入"双通道"管理（部分特药可在定点药店报销）。
5.3 误区3：吕梁有自己的医保目录，和省里不一样
纠正：吕梁不单独制定医保目录，统一执行山西省基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录。山西省医保目录是在国家医保目录基础上，按规定进行省级调整后形成的，全省统一执行。2026年1月1日起，山西省执行《关于规范基本医疗保险医疗服务范围的通知》，将临床必需、安全有效、费用适宜的医疗服务项目纳入甲类项目管理。吕梁参保人在全市定点医疗机构就医，均执行这一统一目录。查询目录可通过"国家医保服务平台"APP。
政策导读
吕梁市级政策
| 政策名称 | 关于印发吕梁市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法的通知 |
|---|---|
| 适用范围 | 吕梁市 |
| 发文机构 | 吕梁市人民政府 |
| 发文字号 | 吕政发 |
| 发文日期 | 2011-08-15 |
| 执行日期 | 2011年 |
| 当前状态 | 有效（部分条款已修订） |
| 重点内容 | 执行山西省统一医保目录，住院起付三级600/二级500/一级400报销95%，封顶线为年缴费工资4倍（不足6万按6万），符合医保目录的医疗费用按规定报销 |
| 原文链接 | http://www.lvliang.gov.cn/llxxgk/zfxxgk/xxgkml/bgtwj/201108/t20110815_294470.html |
山西省级政策
| 政策名称 | 关于规范基本医疗保险医疗服务范围的通知 |
|---|---|
| 适用范围 | 山西省 |
| 发文机构 | 山西省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会 |
| 发文字号 | 晋医保发（2025年） |
| 发文日期 | 2025-11-19 |
| 执行日期 | 2026-01-01 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 临床必需、安全有效、费用适宜的医疗服务项目纳入甲类项目管理，2026年1月1日起执行，有效期5年，规范全省基本医疗保险医疗服务范围 |
| 原文链接 | https://ybj.shanxi.gov.cn/xxfb/xxgkml/202511/t20251125_10001937.html |
国家级政策
| 政策名称 | 中华人民共和国社会保险法 |
|---|---|
| 适用范围 | 全国 |
| 发文机构 | 全国人民代表大会常务委员会 |
| 发文字号 | 中华人民共和国主席令第35号 |
| 发文日期 | 2010-10-28（2018年修正） |
| 执行日期 | 2011-07-01 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付；基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准由国务院社会保险行政部门制定 |
| 原文链接 | http://www.npc.gov.cn/npc/c2/c30834/201812/t20181229_186272.html |
常见问题 FAQ
Q: 吕梁医保报销哪些药？怎么查某个药在不在医保目录里？
A: 吕梁统一执行山西省基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录，不单独制定市级目录。查询方式：①下载"国家医保服务平台"APP，在【医保目录】模块输入药品名称，即可查询是否在目录内、是甲类还是乙类、有无限定支付范围；②就医时直接询问医生或医院医保窗口，该药品是否医保报销；③定点药店购药时，药店系统会显示是否可刷医保。甲类药品全额纳入报销范围按比例报销，乙类需个人先行自付一定比例后再报销，目录外全自费。2026年1月1日起更多临床必需的医疗服务项目纳入甲类管理。如有疑问拨打0358-8492010咨询。
Q: 吕梁医保甲类和乙类有啥区别？报销比例差多少？
A: 甲类药品/项目是临床必需、使用广泛、疗效好、价格低的药品，全额纳入报销范围，按规定比例报销，无需个人先行自付。乙类药品/项目是可供临床选择使用、疗效好但价格略高的药品，需个人先行自付一定比例（通常10%-30%）后，剩余部分再按医保政策报销。以吕梁居民门诊统筹为例：甲类报销60%，乙类报销50%。以住院为例：甲类费用全额纳入后按95%（职工）或60%-85%（居民）报销，乙类费用先扣先行自付部分再按比例报销。建议就医时优先选择甲类药品，降低自付费用。关于门诊报销，请参考《吕梁职工门诊看病能报销吗》。
Q: 吕梁集采药品是什么？真的大幅降价了吗？在哪能买到？
A: 集采药品是国家或省级组织集中带量采购的药品，通过以量换价大幅降低药品价格，许多常用药从几十元降到几元钱，降幅可达50%-90%。吕梁推进集采药品"三进"（进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店），参保人在全市定点医疗机构和定点零售药店均可购买集采药品，享受降价后的价格，并按医保政策报销。集采药品与原研药质量和疗效一致，通过国家药品质量一致性评价。建议就医时主动询问医生是否有集采替代药品，大幅降低药费负担。集采药品可通过"国家医保服务平台"APP查询，或咨询定点医院药店。
行动建议 / 实操清单
步骤1：下载"国家医保服务平台"APP，激活医保电子凭证，在【医保目录】模块学会查询药品、医用耗材、医疗服务项目是否在目录内、是甲类还是乙类。就医前或医生开药时，先查一下目录，了解哪些能报、哪些自费。激活医保电子凭证后，全市定点医院药店通用，支持扫码就医购药。如操作有困难，可拨打0358-8492010咨询，或到离石区吕梁国投财经中心B座9层寻求帮助。
步骤2：就医时主动告知医生自己有医保，请医生优先选择医保目录内的甲类药品和项目。如医生开具乙类药品，询问个人先行自付比例；如开具目录外药品，询问是否有医保目录内的集采替代药品（集采药品大幅降价，降幅可达50%-90%）。门诊慢特病患者确认所用药品在慢特病报销范围内，享受职工约75%、居民70%的报销比例。结算时仔细核对结算单上的甲乙类分类和自费项目。
步骤3：每次就医结算后，通过"山西医保"微信公众号【服务大厅】-【我的医保】-【消费记录】查询费用明细和报销金额，核对是否与结算单一致。如发现某药品被错误归类为自费（实际在目录内），当场向医院医保窗口提出异议，或拨打0358-8492010联系吕梁医保中心核实。每年关注山西省医保目录调整动态，及时了解新纳入目录的药品和项目，尤其是2026年1月1日起甲类项目管理新规的执行情况。
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