很多长治市民都在问：门诊慢特病怎么认定、哪些病可以办，但不知道报销比例是多少、糖尿病一年能报多少。长治门诊慢特病到底怎么认定报销？本文3分钟帮你理清全流程，长期吃药少花钱。
信息摘要区
| 维度 | 内容 |
|---|---|
| 适用人群 | 长治市职工医保及居民医保参保人中患有46种门诊慢特病的患者 |
| 核心结论 | 长治全市统一46种门诊慢特病，一类9种按项目支付个人自付15%统筹报85%，二类36种限额支付报销75%；糖尿病居民不设起付支付70%年限额3480元；超出限额部分纳入大额补充继续报销 |
| 关键数据 | 46种病种、一类9种报85%、二类36种报75%、糖尿病居民限额3480元、大额补充一类85%二类75%、咨询0355-2020900 |
3分钟帮你理清长治门诊慢特病认定与报销全流程，从病种范围到报销比例全覆盖。
一、为什么要办（政策背景 + 目的 + 不办的后果）
1.1 政策出台背景
长治市门诊慢特病政策全市统一46种病种，其中一类病种9种（政策范围内费用按项目支付，个人负担15%、统筹基金负担85%），二类病种36种（实行限额支付，限额标准以下报销75%）。糖尿病参保居民不设起付标准，支付比例70%，年度支付限额3480元。超出统筹基金支付限额部分纳入大额补充医疗保险按规定支付（一类85%、二类75%）。2025年起全省统一46种门诊慢特病病种和准入退出标准（晋医保发〔2024〕18号）。
全市统一46种门诊慢特病，其中一类病种9种（政策范围内费用按项目支付，个人负担15%、统筹基金负担85%），二类病种36种（实行限额支付，限额标准以下报销75%）；糖尿病参保居民不设起付标准，支付比例70%，年度支付限额3480元。（来源：https://www.changzhi.gov.cn/xxgkml/zfxxgkml/szfgzbm/czsylbzj/czsrmzf/yajy_245503/wytadf/202212/t20221216_2685927.shtml）
这意味着什么：简单说，得了高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，需要长期在门诊吃药复查的，可以申请门诊慢特病认定。认定通过后，门诊买药看病的费用可以按比例报销，而不是只能刷个人账户或者全额自费。一类病种（如恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析等9种重病）报销85%，没有年度限额；二类病种（如高血压、糖尿病等36种常见病）报销75%，有年度限额。糖尿病居民一年最多报3480元，大大减轻长期吃药的经济负担。
1.2 对您的影响
以长治某糖尿病居民患者李女士为例，已通过门诊慢特病认定，2026年门诊购买降糖药和检查花费5000元（均为政策范围内费用）。糖尿病居民不设起付线，支付比例70%，年度支付限额3480元。可报销金额为5000×70%=3500元，但受年度限额3480元限制，实际报销3480元，个人自付1520元。如果是职工医保糖尿病患者（二类病种），报销75%，限额标准以下报销，超出限额部分纳入大额补充继续报销75%。
1.3 不办的后果
不申请门诊慢特病认定的，慢性病患者门诊买药看病只能使用个人账户或全额自费，无法享受统筹基金报销，长期吃药经济负担重。不了解46种病种范围的，可能不知道自己的病可以申请，错过待遇。超过年度限额的部分，如果不了解大额补充政策，可能不知道还能继续报销。认定材料不全或不符合准入标准的，可能被拒绝，需要了解具体病种的准入标准和所需材料。
二、谁能办（适用人群 + 办理条件）
2.1 适用人群
长治门诊慢特病认定适用人群：一是长治市职工医保参保人（含在职、退休、灵活就业），患有46种门诊慢特病之一的可申请；二是长治市城乡居民医保参保人，患有46种门诊慢特病之一的可申请。一类病种9种（如恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植抗排异等），二类病种36种（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等）。具体病种目录按山西省统一标准执行。
2.2 办理前提条件
申请门诊慢特病认定需：已参加长治市职工医保或居民医保且正常参保；所患疾病属于46种门诊慢特病病种范围；符合对应病种的准入标准（需提供二级以上定点医疗机构的诊断证明、病历、检查报告等材料）；由定点医疗机构医师填写门诊慢特病认定申请表。一类病种和二类病种的准入标准不同，具体按山西省统一的准入退出标准执行。
2.3 不适用情形
以下情形不纳入门诊慢特病：所患疾病不在46种病种目录范围内的；不符合对应病种准入标准的（如高血压需达到一定分级标准）；参保状态异常（断缴、停保）的；已享受住院报销的同次住院费用不重复享受门诊慢特病待遇；门诊慢特病待遇仅限该病种相关的门诊费用，其他疾病门诊费用按普通门诊统筹政策执行。
三、怎么办（材料清单 + 流程时间线 + 渠道 + 真实案例）
3.1 所需材料
| 材料名称 | 份数 | 要求 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 身份证 | 1 | 原件及复印件 | 申请人身份证明 |
| 社保卡或医保电子凭证 | 1 | 有效 | 参保身份验证 |
| 门诊慢特病认定申请表 | 1 | 定点医院医师填写并盖章 | 可在医院领取 |
| 诊断证明 | 1 | 二级以上定点医院出具 | 加盖医院公章 |
| 病历资料 | 1 | 住院病历或门诊病历 | 含相关检查报告 |
| 检查检验报告 | 1 | 近期报告 | 符合病种准入标准 |
3.2 办理流程（时间线）
第1步：准备材料与医院申请
到二级以上定点医疗机构就诊，由主治医生根据病情判断是否符合门诊慢特病准入标准。符合条件的，由医生填写门诊慢特病认定申请表，出具诊断证明，整理病历和检查报告等材料。患者携带所有材料到医院医保办提交申请。
第2步：审核与认定
定点医疗机构医保办初审后，提交长治市医疗保险管理服务中心审核。医保经办机构组织专家或按规定程序进行认定审核，符合条件的予以认定，发放门诊慢特病待遇资格。审核时限一般为15-30个工作日，具体以实际办理为准。认定通过后，自认定之日起享受门诊慢特病报销待遇。
第3步：待遇享受与直接结算
认定通过后，患者在定点医疗机构门诊购买该病种相关药品、进行相关检查治疗时，出示社保卡或医保电子凭证，系统直接结算，按门诊慢特病政策报销。一类病种报销85%，二类病种报销75%（限额以下）。超出统筹基金年度限额的部分，纳入大额补充医疗保险继续报销。
超出统筹基金支付限额部分纳入大额补充医疗保险按规定支付，一类病种支付比例85%，二类病种支付比例75%。（来源：https://www.changzhi.gov.cn/xxgkml/zfxxgkml/szfgzbm/czsylbzj/czsrmzf/yajy_245503/wytadf/202212/t20221216_2685927.shtml）
3.3 办理渠道详解
线上渠道：一是"山西医保"微信公众号查询门诊慢特病认定进度和待遇资格；二是"国家医保服务平台"APP查询门诊慢特病病种目录和准入标准；三是部分定点医院支持线上提交认定申请。
线下渠道：
| 机构名称 | 地址 | 电话 | 办公时间 | 交通指引 |
|---|---|---|---|---|
| 长治市医疗保险管理服务中心 | 长治市潞州区太行西街406号（体育路口交叉口东北角）公共服务中心2楼东北角 | 0355-2020900 | 周一至周五8:00-12:00、15:00-18:00 | 太行西街体育路口站下车 |
渠道选择建议：门诊慢特病认定需先到二级以上定点医院就诊并由医生填写申请表，然后提交医院医保办或直接到公共服务中心2楼窗口提交。建议先电话咨询0355-2020900，确认所需材料和办理流程，避免材料不全白跑一趟。老年人建议由家人陪同办理。
3.4 真实案例计算
案例1：糖尿病居民患者。长治某居民李女士，患有糖尿病，已通过门诊慢特病认定（二类病种）。2026年门诊购买降糖药、血糖仪试纸和定期检查，全年花费6000元（均为政策范围内费用）。
- 糖尿病居民不设起付线，支付比例70%
- 年度支付限额3480元
- 可报销金额：6000×70%=4200元
- 受年度限额限制，实际统筹报销：3480元
- 超出限额部分：4200-3480=720元（纳入大额补充，二类75%）
- 大额补充报销：720×75%=540元
- 合计报销：3480+540=4020元
- 个人自付：6000-4020=1980元
案例2：高血压职工患者。长治某企业职工王先生，患有高血压（二类病种），已认定。全年门诊买药花费3000元。
- 二类病种限额支付，限额以下报销75%
- 可报销：3000×75%=2250元
- 个人自付：750元（可使用个人账户支付）
| 病种类别 | 病种数量 | 支付方式 | 报销比例 | 年度限额 | 大额补充 |
|---|---|---|---|---|---|
| 一类病种 | 9种 | 按项目支付 | 85% | 无单独限额 | 85% |
| 二类病种 | 36种 | 限额支付 | 75% | 按病种限额 | 75% |
| 糖尿病（居民） | — | 不设起付 | 70% | 3480元 | 75% |
四、办没办成（结果验证 + 查询方式 + 失败原因）
4.1 办理结果查询方式
门诊慢特病认定申请提交后，可通过以下方式查询进度和结果：一是"山西医保"微信公众号【服务大厅】-【我的医保】查询门诊慢特病待遇资格状态；二是拨打0355-2020900查询审核进度；三是到提交申请的定点医院医保办查询；四是到长治市公共服务中心2楼窗口查询。认定通过后，会收到通知或可在系统中查看到待遇资格。
4.2 到账时间与金额确认
认定通过后，在定点医院门诊就诊时直接结算，报销金额由统筹基金实时支付，个人只需支付自付部分，无需等待到账。一类病种报销85%，二类病种报销75%（限额以下）。年度限额使用情况可通过"山西医保"微信公众号查询。超出统筹基金限额的部分，大额补充自动接续报销，无需额外申请。如发现报销金额有误，携带结算单到公共服务中心2楼核实。
4.3 常见失败原因与补救方法
常见失败原因包括：所患疾病不在46种病种目录范围内（无法申请），需确认病种目录；不符合病种准入标准（如高血压分级不够），需待病情达到标准后重新申请，或咨询医生是否有其他可申请的病种；材料不全（缺少诊断证明或检查报告），需补齐材料后重新提交；未在二级以上定点医院就诊申请（基层医院可能无认定资格），需到有资质的医院申请；参保状态异常（断缴），需先恢复参保状态。
2022年9月起取消"两病"（高血压、糖尿病）门诊用药起付线，参保居民高血压、糖尿病门诊用药保障进一步完善。（来源：http://www.changzhi.gov.cn/xxgkml/zfxxgkml/szfgzbm/czsylbzj/czsrmzf/zfwj_3465/202312/t20231218_2837045.shtml）
五、常见误区与避坑指南
5.1 误区1：只要得了慢性病就能申请门诊慢特病
纠正：长治门诊慢特病有明确的46种病种目录和对应准入标准，不是所有慢性病都能申请。即使病种在目录内，也需要达到一定的严重程度或诊断标准（如高血压需达到一定分级、糖尿病需有并发症或达到一定病程）。申请前需到二级以上定点医院就诊，由医生判断是否符合准入标准。不符合标准的暂不能享受待遇，可待病情发展后重新申请。
5.2 误区2：门诊慢特病报销没有年度限额，可以无限报
纠正：长治门诊慢特病分一类和二类。一类病种9种（如恶性肿瘤、尿毒症等）按项目支付，报销85%，没有单独年度限额，但受基本医保年度封顶8万元限制。二类病种36种（如高血压、糖尿病等）实行限额支付，限额标准以下报销75%，超过限额的部分纳入大额补充继续报销75%。糖尿病居民年度支付限额3480元。建议合理规划用药，定期查询年度限额使用情况。
5.3 误区3：门诊慢特病认定后所有门诊费用都按慢特病报销
纠正：门诊慢特病待遇仅限该病种相关的门诊费用（如糖尿病患者的降糖药、血糖监测等），其他疾病的门诊费用按普通门诊统筹政策报销（起付线30-80元，报销50%-65%，年限额2500-3000元）。就诊时需告知医生所开药品和检查是否为慢特病病种相关，医院会分别计费结算。同时患有多种慢特病的，需分别认定，待遇分别计算。
政策导读
长治市级政策
| 政策名称 | 长治市门诊慢特病管理相关政策 |
|---|---|
| 适用范围 | 长治市 |
| 发文机构 | 长治市医疗保障局 |
| 发文字号 | 长医保发（2022年） |
| 发文日期 | 2022-12-16 |
| 执行日期 | 2022年 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 全市统一46种门诊慢特病，一类9种按项目支付个人自付15%统筹85%，二类36种限额支付报销75%，糖尿病居民不设起付支付70%年限额3480元，超限额纳入大额补充 |
| 原文链接 | https://www.changzhi.gov.cn/xxgkml/zfxxgkml/szfgzbm/czsylbzj/czsrmzf/yajy_245503/wytadf/202212/t20221216_2685927.shtml |
山西省级政策
| 政策名称 | 关于统一全省城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种及准入标准的通知 |
|---|---|
| 适用范围 | 山西省 |
| 发文机构 | 山西省医疗保障局 |
| 发文字号 | 晋医保发〔2024〕18号 |
| 发文日期 | 2024年 |
| 执行日期 | 2025年 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 全省统一46种门诊慢特病病种和准入退出标准，居民报销比例70%，不设起付线，长治门诊慢特病病种和准入标准按此全省统一执行 |
| 原文链接 | https://ybj.shanxi.gov.cn/xxfb/xxgkml/202512/t20251222_10017541.html |
国家级政策
| 政策名称 | 关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见 |
|---|---|
| 适用范围 | 全国 |
| 发文机构 | 国务院办公厅 |
| 发文字号 | 国办发〔2021〕14号 |
| 发文日期 | 2021-04-22 |
| 执行日期 | 2021年 |
| 当前状态 | 有效 |
| 重点内容 | 建立职工医保门诊统筹保障机制，逐步将部分慢性病、特殊疾病门诊费用纳入统筹基金支付范围，改进个人账户计入办法，个人账户可家庭共济 |
| 原文链接 | https://www.gov.cn/zhengce/content/2021-04/22/content_5601591.htm |
常见问题 FAQ
Q: 长治门诊慢特病有多少种？一类和二类有什么区别？
A: 长治全市统一46种门诊慢特病（2025年起按山西省统一标准执行，晋医保发〔2024〕18号）。分为两类：一类病种9种（如恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、白血病等重病），政策范围内费用按项目支付，个人负担15%、统筹基金负担85%，没有单独年度限额；二类病种36种（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等常见病），实行限额支付，限额标准以下报销75%，超出限额部分纳入大额补充继续报销75%。具体病种目录可咨询0355-2020900或到公共服务中心2楼查询。
Q: 长治糖尿病门诊慢特病怎么报销？一年最多报多少？
A: 长治糖尿病参保居民门诊慢特病不设起付标准，支付比例70%，年度支付限额3480元。例如全年糖尿病相关门诊花费5000元，可报销5000×70%=3500元，受年度限额3480元限制，实际统筹报销3480元。超出限额部分纳入大额补充医疗保险按75%报销。职工医保糖尿病患者按二类病种管理，限额以下报销75%。2022年9月起长治取消"两病"（高血压、糖尿病）门诊用药起付线。认定需到二级以上定点医院由医生填写申请表，提交诊断证明和病历材料。关于糖尿病用药，请参考《长治两病门诊用药怎么办》。
Q: 长治门诊慢特病怎么申请认定？需要什么材料？
A: 长治门诊慢特病认定流程：第一步，到二级以上定点医疗机构就诊，由主治医生判断是否符合46种病种的准入标准；第二步，符合条件的由医生填写《门诊慢特病认定申请表》，出具诊断证明，整理住院病历或门诊病历、近期检查检验报告等材料；第三步，将所有材料提交医院医保办或直接到长治市医疗保险管理服务中心（公共服务中心2楼，电话0355-2020900，办公时间周一至周五8:00-12:00、15:00-18:00）窗口提交申请；第四步，医保经办机构审核认定，一般15-30个工作日，通过后自认定之日起享受待遇。所需材料：身份证、社保卡、认定申请表、诊断证明、病历资料、检查报告。建议先电话咨询确认材料。
行动建议 / 实操清单
步骤1：如果您或家人患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，尽快到二级以上定点医院（如长治市人民医院、和济医院等）就诊，咨询医生是否符合46种门诊慢特病准入标准。符合条件的，由医生填写《门诊慢特病认定申请表》，出具诊断证明，整理病历和检查报告。就诊时携带身份证、社保卡和既往病历资料。
步骤2：将认定申请材料提交医院医保办或直接到长治市医疗保险管理服务中心（潞州区太行西街与体育路口交叉口东北角公共服务中心2楼，电话0355-2020900）窗口提交。提交后保留好受理凭证，通过"山西医保"微信公众号或拨打0355-2020900查询审核进度。认定通过后，在定点医院门诊就诊时主动告知医生已认定门诊慢特病，确保相关费用按慢特病政策报销（一类85%、二类75%）。
步骤3：定期通过"山西医保"微信公众号查询门诊慢特病年度限额使用情况，二类病种注意不要超过年度限额（如糖尿病居民3480元），超出部分大额补充自动接续报销75%。同时患有多种慢特病的，需分别认定、分别计算限额。每年关注长治市医保局发布的门诊慢特病政策调整通知，及时了解病种目录和报销比例变化。如有疑问可咨询0355-2020900。
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