通辽医保目录哪些药能报？甲乙丙类报销区别与查询方法一文看懂

作为通辽参保人员，您是否遇到过看病拿药时有的能报有的却要自费？但不清楚医保目录的甲乙丙类规则到底怎么分、哪些费用完全不报。通辽医保目录哪些药能报、报销范围怎么查？本文帮您搞懂目录规则和查询方法，避免花冤枉钱。

信息摘要区

项目	内容
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适用人群	通辽市职工医保和城乡居民医保参保人员，尤其是住院患者、门诊慢特病患者及长期用药人群
核心结论	通辽执行国家和自治区统一"三个目录"，甲类全额纳入报销、乙类先自付一定比例再按比例报销、目录外全额自费；超出目录范围的费用统筹基金不予支付
关键数据	通辽市严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及自治区统一诊疗项目和医疗服务设施标准；经办电话0475-8580663，地址科尔沁区和平路616号

一、医保报销目录甲乙丙类划分规则与个人负担差异拆解

1.1 医保"三个目录"的基本框架

通辽市执行的是国家和自治区统一的《药品目录》《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围和支付标准》，合称"三个目录"。通辽自己没有单独增加目录的权限，所有报销范围都以国家和自治区的统一目录为准。超出这三个目录的花费，医保统筹基金一分不出。

说白了，医保目录就是一份"报销白名单"——名单上的按规定报，名单外的自己买单。

通辽的定点医院都严格执行国家统一的药品目录和自治区统一的诊疗项目、服务设施标准。国家目录每年都会动态调整，把更多新药好药纳进来，肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药这些重点领域的保障水平一直在提升。

通辽市门诊共济保障执行内蒙古自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及价格政策等规定。（来源：https://www.tongliao.gov.cn/zwgk/zfxxgk/fdzdgknr/xzgfxwj/wj/202308/t20230803_437805.html）

药品目录分为甲类和乙类。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，按100%纳入报销范围。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类价格略高的药品，需先由个人自付一定比例，剩余部分再按医保报销比例报销。

打个比方：医保目录好比一份餐厅的"可报销菜单"——菜单上写着的菜按规矩打折，菜单外的菜自己全额买单。甲类菜打折力度最大，乙类菜要先掏一部分再打折，丙类菜根本不在菜单上。每年这份菜单都会更新，新菜可能加进来，旧菜也可能被换掉。肿瘤患者、罕见病患者尤其要留意每年初的菜单变化，过去吃不起的"天价药"说不定刚被纳入菜单。

1.2 甲乙丙类对比：一张表看懂报销差异

类别	定义	纳入报销方式	个人负担比例	典型场景
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甲类	临床必需、使用广泛、价格低的药品和项目	100%纳入报销范围，按医院等级比例报销	仅承担按报销比例计算后的自付部分	基础抗生素、常规检查、普通耗材
乙类	可供选择、疗效好、价格略高的药品和项目	先由个人自付一定比例（执行国家和自治区统一规定），剩余部分纳入报销范围再按比例报销	先自付部分加按比例自付部分	部分进口药、新型治疗药物、部分检查项目
丙类（目录外）	不在"三个目录"内的药品、诊疗项目和耗材	全额自费，统筹基金不予支付	100%个人承担	美容整形、保健品、部分进口特效药、特需医疗

大白话总结：同样花1万块买药，甲类药能报八九千，乙类药要先扣掉一笔自付再按比例报剩下的，丙类药一分不报。看病时跟医生说一句"我有通辽职工医保，尽量开目录里的甲类药"，能省不少钱。如果医生开了贵的乙类药，问问有没有便宜的甲类替代药，效果差不多但自付更少。通辽市执行内蒙古自治区统一的医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，没有独立的目录增补权限，每年国家新版目录发布后通辽同步更新执行，政策依据通政办发〔2022〕34号，咨询电话0475-8580663。

1.3 诊疗项目和医用耗材的报销规则

诊疗项目这块，通辽按自治区统一目录来。纳入目录的检查治疗按规定报，没纳入的全部自费。一些高值检查治疗项目可能要先自付一部分，具体比例按自治区统一规定执行。

像器官移植的器官源、除了肾/心脏瓣膜/角膜/皮肤/血管/骨/骨髓以外的其他器官移植、近视眼矫正手术、气功音乐保健营养这类辅助疗法、不孕不育和性功能障碍的诊疗，这些都不在医保支付范围内。

值得一提的是，自治区范围内经批准开展人类辅助生殖技术的定点医疗机构，部分治疗性辅助生殖类医疗服务项目已纳入医保范围，想生孩子的家庭能减轻不少负担。

自治区范围经批准开展人类辅助生殖技术的定点医疗机构部分治疗性辅助生殖类医疗服务项目已纳入医保范围。（来源：http://www.keerqin.gov.cn/zwgk/zfxxgk/fdzdgknr/zcjd/qtjd/202507/t20250718_963583.html）

医疗服务设施方面，住院床位费、门（急）诊留观床位费等纳入支付范围，就（转）诊交通费、急救车费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费等不纳入支付范围。

提醒：用进口支架、人工关节这类高值耗材前，一定要问清楚是不是在自治区统一支付标准内、自付比例是多少。医院按规矩应该提前告诉你并让你签字确认，如果没打招呼就用了，可以去医保科投诉。拿不准的直接打市医保中心电话0475-8580663问清楚再决定用不用。

二、哪类参保人最容易在目录外花冤枉钱？住院和慢特病患者重点关注

2.1 住院患者

住院期间药和检查项目多、花费大，目录内外的差别对自付金额影响最明显。通辽市住院报销全市统一标准，一级医院起付300元、二级600元、三级800元，转统筹区外治疗1000元。报销比例按费用分段累进：起付线至3万元段在职三级医院87%、退休90%，3万元以上段在职三级90%、退休93%。但这些比例只适用于目录内费用，目录外的一分不参与计算。

通辽市范围内住院实行"一站式"直接结算，参保人员只需支付个人自付部分。年度最高支付限额30万元，其中基本医保统筹基金12万元、大额医疗保险18万元。

延伸阅读：关于通辽住院报销的具体起付线和报销比例，请参考《通辽住院医疗费报销指南》。

2.2 门诊慢特病患者

通辽市门诊慢特病执行自治区统一病种范围，在自治区统一政策出台前暂按通辽市现行政策执行，目前病种已扩展至33种，包括血友病、甲亢、肺心病、慢性乙型肝炎抗病毒治疗、肝硬化失代偿期、慢性阻塞性肺气肿、布鲁氏杆菌病、慢性肾功能不全、慢性肾炎、II期以上高血压、非隐匿型冠心病、急性脑血管后遗症等。慢特病用药同样需在医保目录内才能享受报销待遇，目录外药品需全额自费。

参保人员可通过"内蒙古医保"微信小程序或线下医保经办窗口申请门诊慢特病认定。异地安置门诊慢性病可联网结算，不可联网的先行垫付，每年6月和12月凭材料到医保窗口报销，恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植术后可每月报销。

这意味着什么：门诊慢特病患者如果需要使用价格较高的特殊药品，应先确认该药品是否在医保目录内及甲乙类属性。通辽市积极推进谈判药品落地，建立健全谈判药品门诊保障及"双通道"管理机制，部分过去自费的高价药现在可以通过门诊统筹或慢特病渠道报销。具体慢特病病种目录和待遇标准可咨询通辽市医疗保险服务中心（电话0475-8580663）。

延伸阅读：关于门诊慢特病认定流程和待遇详情，可参考《通辽门诊慢特病认定与报销指南》。

2.3 长期用药和药店购药人群

通辽市已开通门诊统筹结算服务的定点零售药店，参保人员可在定点零售药店享受门诊统筹报销待遇。在职职工购药起付线200元、报销65%，退休人员起付线50元、报销65%，定点零售药店年度限额2000元，与门诊统筹定点医疗机构共用年度最高支付限额（在职4000元/退休5000元）。但药店购药同样要求药品在医保目录内，目录外药品不占用额度但需全额自费。

通辽市已开通门诊统筹结算服务的定点零售药店，在职职工起付线200元/报销65%，退休人员起付线50元/报销65%，药店年度限额2000元。（来源：http://www.naimanqi.gov.cn/zwgk/zfxxgk/fdzdgknr/zdlyxx/ylws/202607/t20260728_1062572.html）

职工医保普通门诊统筹年度起付标准1000元，三级定点医疗机构报销50%，二级及以下定点医疗机构60%，退休人员增加5个百分点。目录外药品不占用额度但需全额自费。

三、药品目录属性查询渠道与住院期间目录外费用拦截实操

3.1 线上查询渠道

第1步：打开"内蒙古医保"APP或微信小程序，实名登录并激活医保电子凭证。通辽市参保人员可通过国家医保服务平台APP、"内蒙古医保"小程序、微信/支付宝等渠道激活医保电子凭证，实现"一码通"就医购药，无需携带实体社保卡。

第2步：在首页找到"药品目录查询"或"诊疗项目查询"功能，输入药品通用名或项目名称进行搜索。也可通过"蒙速办"APP、国家医保服务平台APP查询。

第3步：查看搜索结果中的"甲乙类"标识、报销限制条件和备注信息。建议选择线上查询作为日常首选，方便快捷；遇到目录备注信息复杂或特殊药品限定支付条件不明确的情况，适合到线下窗口咨询。

3.2 线下咨询渠道

就诊时直接询问医生："这个药是甲类还是乙类？在不在医保目录内？"
医院医保科（医保办）：住院期间可到所住医院的医保科咨询具体药品和项目的报销类别。
通辽市医保经办窗口：携带药品清单或费用明细到科尔沁区和平路616号通辽市医疗保险服务中心现场咨询，电话0475-8580663。

现场咨询/申请复核需携带材料清单：

序号	材料名称	说明
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1	本人社保卡或医保电子凭证	用于身份核验和账户查询
2	身份证原件及复印件	代办人需同时提供代办人身份证
3	出院结算单原件	加盖医院收费章的正式结算票据
4	住院费用明细清单	含"一日清单"汇总，标注甲乙类及自费项目
5	出院小结或诊断证明	加盖医院公章，明确诊断和治疗情况
6	药品清单或处方	需咨询目录属性的药品通用名及处方记录

3.3 住院期间的目录确认流程

第1步：入院时告知管床医生自己参加通辽职工医保或居民医保，请医生优先选择目录内药品和诊疗项目。

第2步：使用乙类药品或高值耗材前，医生会告知并签署知情同意书，确认自付比例。

第3步：使用高值检查治疗项目或医用耗材前，确认医院已履行告知义务并签署知情同意书。

第4步：住院期间每日核对费用清单（俗称"一日清单"），发现目录外项目及时与医生沟通调整。

这意味着什么：住院期间的目录确认是一个持续过程，不是入院时说一次就够了。每天的"一日清单"是发现目录外费用的最佳工具。如果发现清单上有标注"全自费"或"自费"的项目，应立即与管床医生沟通，确认是否有必要使用、是否有目录内的替代方案。

四、办没办成——怎么确认报销结果

4.1 出院结算单怎么看

出院结算时医院会给一张医保结算单，上面列得很清楚：总费用花了多少、统筹基金报了多少、个人账户扣了多少、自己掏现金多少，还会细分全自费多少（丙类）、先自付多少（乙类自付部分）、起付线多少、按比例自付多少。

重点盯"全自费金额"和"先自付金额"这两栏——这就是目录外和乙类自付的钱，如果高得离谱，赶紧找医院医保科问清楚。

4.2 真实案例计算：一次通辽住院的报销拆解

张先生是通辽在职职工，在某三级医院首次住院，总费用30000元，费用构成如下：

甲类药品及常规诊疗：8000元（100%纳入报销）
乙类药品：10000元（先自付一定比例，假设先自付20%即2000元，剩余8000元纳入报销）
目录内检查治疗项目：7000元（100%纳入报销）
目录外（丙类）药品及耗材：5000元（全额自费）

报销计算过程（以下为参考估算，实际报销比例以通辽市最新政策为准）：

纳入报销范围的费用 = 8000 + 8000 + 7000 = 23000元
减去三级医院首次住院起付线800元 = 22200元
按在职职工三级医院报销比例87%（起付线至3万元段）报销 = 22200 × 87% = 19314元

个人负担明细：

目录外（丙类）自费：5000元
乙类药品先自付：2000元
起付线：800元
按比例自付：22200 - 19314 = 2886元
个人总负担 = 5000 + 2000 + 800 + 2886 = 10686元

在通辽，3万元住院费中医保报销约19314元（约64.4%），个人自付约10686元。其中5000元目录外费用是完全可以避免的——如果住院时主动跟医生说"我有医保，请尽量开目录内的药"，个人负担能降到5686元左右。

注：以上计算中乙类药品先自付比例为参考估算值，通辽市具体标准执行自治区统一规定，建议拨打12393医保服务热线或0475-8580663咨询确认。

划重点：住院时目录外费用是自付的"重灾区"。上面这个例子里，5000块目录外药占了个人自付的将近一半。如果住院第一天就跟医生打好招呼"尽量用目录内药"，这5000块大概率能省下来，个人自付直接从1万出头降到5千多。另外乙类药的先自付部分也别小看——1万块乙类药先自付20%就是2000块，有甲类替代药就优先用甲类。

4.3 对报销结果有异议怎么办

对报销金额有疑问的，可以按这个流程处理：先找医院医保科（医保办）问清楚，核对费用明细和报销计算；医院解决不了的，带上材料去通辽市医疗保险服务中心（科尔沁区和平路616号）申请复核。需要带的东西：①本人社保卡或医保电子凭证；②出院结算单原件；③住院费用明细清单（一日清单汇总）；④出院小结或诊断证明；⑤找人代办的还要带代办人身份证。也可以打医保服务热线12393或者市医保中心电话0475-8580663咨询投诉。

审核与到账时限：如果涉及零星报销（手工报销），通辽市医保经办机构审核通过后，将于25个工作日内完成医保基金拨付至参保人社保卡金融账户。异地安置门诊慢性病不可联网结算的，在每年6月和12月集中办理报销。建议提交材料后保留好受理凭证，超时未到账的可拨打0475-8580663查询进度。

五、常见误区与避坑指南

5.1 误区1：只要交了医保，看病拿药所有费用都能报销

很多人以为只要交了医保，看病拿药统统能报，其实医保只报销"三个目录"里写着的项目，目录外的药、检查、耗材全部自己掏。另外《社会保险法》第三十条还明确规定了四种不予支付的情形：工伤该走工伤保险的、交通事故该对方赔偿的、公共卫生该政府承担的、去国外看病的。健身、养生、健康体检这些也不在基本医保报销范围内。怎么避坑：看病前先搞清楚目录范围，挂号时就跟医生说有通辽职工医保，尽量开目录内的药和检查项目，咨询电话0475-8580663。

5.2 误区2：进口药一定不能报销，国产药才能报

不少通辽患者一听"进口药"就觉得肯定要全额自费，其实不是这么回事。只要进口药被收进国家医保药品目录，就能按规矩报销，跟国产还是进口没有关系。这几年国家医保谈判把一大批进口抗癌药、罕见病药砍进了目录，价格降了一大截，过去吃不起的"天价药"现在很多都能报销了。目录每年都在动态更新，越来越多进口好药被纳进来。判断一种药能不能报，关键看它在不在目录里、是甲类还是乙类，跟产地无关。怎么避坑：拿药前在"内蒙古医保"APP里搜一下药品通用名，别一看到"进口"两个字就默认要自费，也可以打0475-8580663咨询。

5.3 误区3：乙类药和甲类药报销比例一样，没什么区别

有人觉得甲类乙类就是价格不一样，报销比例没区别，差远了——乙类药要先自己掏一部分（先自付比例），剩下的才按医保报销比例算。举个例子：通辽三级医院住院，1万块甲类药全部纳入报销范围，按在职87%能报8700元；同样1万块乙类药如果先自付20%，只剩8000元纳入报销，按87%只能报6960元，差了1740元。医院等级越高、费用越高，这个差距越明显。怎么避坑：有甲类等效药就优先选甲类；实在要用乙类，先问清楚自付比例再决定，也可以打0475-8580663咨询具体药品的甲乙类属性。

5.4 误区4：每年单位组织的健康体检可以用医保报销

不少人每年参加单位组织的健康体检，以为能走医保报销，实际上健康体检不属于基本医疗保险诊疗项目范围，报不了。美容整形、健美项目、非功能性整容矫形这些也不在报销范围内。但如果体检查出毛病，后续做的进一步检查和治疗，符合医保目录规定的可以按比例报销。通辽市职工医保门诊统筹起付线1000元，三级医院报50%、二级及以下报60%，年度限额在职4000元，体检后续的治疗费用可以走门诊统筹报销。怎么避坑：体检费自己掏，可以看看单位福利或者商业保险能不能覆盖；体检查出问题后及时就医，后续治疗费用可以走医保报销。

通辽市医保局对定点机构的监管

通辽市医保局不定期抽查定点医疗机构的目录执行情况。重点查这些违规行为：把目录外的药换成目录内的来结算、把非医保项目包装成医保项目、用乙类药或高值耗材不提前告诉患者、分解住院、挂床住院等等。

住院患者有这些权利：用乙类药或高值耗材前医院必须告知并让你签字；每天可以拿"一日清单"对账，看到目录外项目马上跟医生说；出院时仔细看结算单上的全自费和先自付金额；对报销有疑问先找医院医保科，解决不了就去市医保中心申请复核，或者打电话投诉。

六、通辽医保目录本地执行特色与谈判药品双通道管理

6.1 通辽市医保目录执行框架与本地特色

通辽市严格执行国家统一的《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以及内蒙古自治区统一的诊疗项目目录和医疗服务设施范围和支付标准，没有独立的目录增补权限。每年国家新版目录发布后，通辽市同步更新执行，确保参保人员及时享受新增药品的报销待遇。

通辽市医保目录执行本地特色：

药品目录：执行国家统一目录，甲类药品100%纳入报销范围，乙类药品先自付一定比例后再按比例报销
诊疗项目：执行内蒙古自治区统一目录，纳入目录的检查治疗按规定报销，未纳入的全部自费
医疗服务设施：执行自治区统一标准，住院床位费、门急诊留观床位费等纳入支付范围
谈判药品：积极推进国家医保谈判药品落地，建立健全谈判药品门诊保障及"双通道"管理机制
政策依据：通政办发〔2022〕34号《通辽市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》
咨询电话：0475-8580663，地址：科尔沁区和平路616号

通辽市门诊共济保障执行内蒙古自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及价格政策等规定。自治区范围内经批准开展人类辅助生殖技术的定点医疗机构，部分治疗性辅助生殖类医疗服务项目已纳入医保范围，想生孩子的家庭能减轻不少负担。

6.2 通辽市谈判药品"双通道"管理机制

"双通道"是指参保人员使用国家医保谈判药品时，可通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道购药并享受医保报销待遇。通辽市积极推进谈判药品落地，建立健全谈判药品门诊保障及"双通道"管理机制，支持参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药。

通辽市谈判药品"双通道"办理流程：

由通辽市具有处方资质的定点医疗机构医师开具谈判药品外配处方
参保人员持外配处方到"双通道"定点零售药店购药
药店核验处方信息后，按医保规定结算，参保人员只需支付个人自付部分
谈判药品费用按规定纳入医保报销，不占用普通门诊统筹额度

通辽市"双通道"管理的意义：

解决了部分谈判药品在医院"开不到"的问题，参保人员可凭处方到定点药店购买
药店和医院两个渠道都能报销，方便参保人员就近购药
部分过去自费的高价谈判药现在可以通过门诊统筹或慢特病渠道报销，大大减轻了患者的用药负担
具体谈判药品名单和"双通道"定点药店名单建议拨打0475-8580663咨询确认

6.3 通辽市定点医疗机构目录执行监管与患者权利

通辽市医保局不定期抽查定点医疗机构的目录执行情况，重点查处以下违规行为：

将目录外的药品换成目录内的名称来结算（串换药品）
将非医保项目包装成医保项目进行结算
使用乙类药品或高值耗材前不履行告知义务，不让患者签字确认
分解住院、挂床住院等违规行为
过度检查、过度治疗、过度用药

住院患者的权利：

用乙类药或高值耗材前，医院必须告知患者并让患者签署知情同意书，确认自付比例
每天可以拿"一日清单"对账，看到目录外项目马上跟医生沟通调整
出院时仔细看结算单上的"全自费金额"和"先自付金额"，如有疑问当场向医院医保科咨询
对报销有疑问的，先找医院医保科，解决不了就去通辽市医疗保险服务中心（科尔沁区和平路616号）申请复核，或拨打0475-8580663投诉

目录外费用拦截实操建议：

入院时主动告知管床医生"我参加通辽职工医保，请尽量开目录内的甲类药品和项目"
住院期间每天核对"一日清单"，发现标注"全自费"或"自费"的项目立即与管床医生沟通，确认是否有必要使用、是否有目录内的替代方案
使用高值耗材前，一定要问清楚是不是在自治区统一支付标准内、自付比例是多少，医院按规矩应该提前告知并签字确认
拿不准的直接打市医保中心电话0475-8580663问清楚再决定用不用

6.4 通辽市医保目录甲乙丙类费用报销计算实例

为了让通辽参保人员更直观地理解医保目录甲乙丙类的报销差异，以下通过具体案例进行计算说明：

案例：通辽市在职职工三级医院住院
王先生，通辽市在职职工，因肺炎在三级医院住院，总费用12000元，费用构成如下：

甲类药品费用：4000元
乙类药品费用：3000元（先自付比例20%）
甲类诊疗项目费用：3000元
乙类诊疗项目费用：1000元（先自付比例10%）
丙类（全自费）费用：1000元（进口耗材）

报销计算步骤：

丙类费用全部自付：1000元
乙类药品先自付：3000 × 20% = 600元
乙类诊疗先自付：1000 × 10% = 100元
纳入报销范围的费用：4000 + (3000-600) + 3000 + (1000-100) = 10300元
三级医院起付线：800元
起付线至3万元段报销比例（在职）：87%
可报销金额：(10300 - 800) × 87% = 9500 × 87% = 8265元
个人自付合计：12000 - 8265 = 3735元

- 其中：丙类自费1000元 + 乙类先自付700元 + 起付线800元 + 按比例自付1235元

如果全部使用甲类药品和项目（无乙类和丙类）：

纳入报销范围费用：12000元（假设全部甲类）
可报销金额：(12000 - 800) × 87% = 9744元
个人自付：12000 - 9744 = 2256元
比使用乙类和丙类少自付：3735 - 2256 = 1479元

结论： 同样住院总费用12000元，全部使用甲类药品和项目比使用乙类和丙类少自付1479元。这就是为什么住院时要尽量跟医生沟通使用目录内甲类药品和项目的原因。

6.5 通辽市医保目录动态调整与新版目录落地

国家医保药品目录每年动态调整一次，通常在每年年底公布新版目录，次年1月1日起正式执行。通辽市严格按照国家和自治区统一部署，及时更新执行新版目录。

目录调整主要内容：

新增药品：将临床价值高、患者急需的新药纳入目录，特别是抗癌药、罕见病药、慢性病用药
调出药品：将临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品调出目录
调整支付范围：对部分药品的限定支付范围进行调整，明确适应症和使用条件
谈判药品：通过国家医保谈判大幅降低药品价格，将过去自费的高价药纳入报销

通辽市新版目录落地保障措施：

及时更新医保信息系统药品编码和报销比例
组织定点医疗机构和定点零售药店培训，确保准确执行新版目录
加强谈判药品"双通道"管理，确保参保人员能开到、能报销
建立目录执行情况监测机制，及时发现和解决执行中的问题
咨询电话：0475-8580663，地址：科尔沁区和平路616号

参保人员应对目录调整的建议：

关注国家医保局官网和"内蒙古医保"APP发布的新版目录信息
长期服用的药品如被调出目录，及时咨询医生是否有目录内替代药品
新版目录新增的药品如正好适合自己的病情，及时跟医生沟通使用
谈判药品价格大幅下降后，过去因价格高用不起的药品现在可能可以报销使用
对目录执行有疑问的，及时拨打0475-8580663咨询或到医保窗口确认

6.6 通辽市医保目录编码查询与药品属性确认实操

医保目录编码查询方法：
通辽市参保人员需要查询某种药品或诊疗项目是否在医保目录内、属于甲类还是乙类时，可通过以下渠道查询：

"内蒙古医保"APP或微信小程序：进入"医保目录查询"模块，输入药品通用名或诊疗项目名称，可查询医保目录编码、甲乙类属性、自付比例、限定支付范围等信息
国家医保服务平台APP：进入"医保药品目录查询"模块，可查询国家统一医保药品目录，包括谈判药品信息
医院医保科咨询：各定点医疗机构医保科可查询本院使用的药品和诊疗项目的医保属性
定点药店咨询：定点零售药店工作人员可查询药品的医保属性和报销比例
拨打0475-8580663咨询：人工查询医保目录信息

药品属性确认实操步骤：

拿到医生开具的处方后，查看药品通用名（不是商品名）
在"内蒙古医保"APP中输入药品通用名进行查询
查看查询结果中的"甲乙类"标识：甲类药品100%纳入报销范围，乙类药品需先自付一定比例
查看"自付比例"：乙类药品的先自付比例，不同药品自付比例不同（通常5%-30%）
查看"限定支付范围"：部分药品有适应症限制，只有符合限定条件才能报销
如查询结果显示"未收录"，说明该药品不在医保目录内，属于丙类全自费药品

住院期间目录外费用拦截实操：

入院时主动告知管床医生"我参加通辽职工医保，请尽量开目录内的甲类药品和项目"
住院期间每天核对"一日清单"，重点关注标注"全自费"或"自费"的项目
发现目录外项目立即与管床医生沟通，确认是否有必要使用、是否有目录内替代方案
使用乙类药品或高值耗材前，要求医生告知自付比例并签字确认
出院时仔细核对结算单上的"全自费金额"和"先自付金额"，如有疑问当场向医院医保科咨询
对报销有疑问的，可到科尔沁区和平路616号通辽市医疗保险服务中心申请复核，或拨打0475-8580663投诉

政策导读

市级政策：通辽市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法中关于医保目录执行的相关规定

项目	内容
------	------
政策名称	通辽市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法
适用范围	通辽市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员
发文机构	通辽市人民政府办公室
发文字号	通政办发〔2022〕34号
发文日期	2022年
执行日期	2022年10月1日
当前状态	有效
重点内容	明确通辽市门诊共济保障执行内蒙古自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及价格政策等规定；积极推进谈判药品落地，建立健全谈判药品门诊保障及"双通道"管理机制；符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围
原文链接	https://www.tongliao.gov.cn/zwgk/zfxxgk/fdzdgknr/xzgfxwj/wj/202308/t20230803_437805.html

这意味着什么：通辽市严格执行国家统一的医保药品目录和自治区统一的诊疗项目及医疗服务设施标准，没有独立的目录增补权限。每年国家新版目录发布后，通辽市同步更新执行。参保人应关注每年年初的目录调整信息，特别是肿瘤、罕见病等领域新增药品可能直接影响用药报销。同时，通辽市推进谈判药品"双通道"管理，参保人员可持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药，方便了需要使用高价谈判药的患者。

省级政策：内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见

项目	内容
------	------
政策名称	内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见
适用范围	内蒙古自治区职工基本医疗保险参保人员
发文机构	内蒙古自治区人民政府办公厅
发文字号	内政办发〔2021〕72号
发文日期	2021年12月22日
执行日期	2022年10月1日
当前状态	有效
重点内容	建立职工普通门诊统筹制度，改革个人账户计入办法，扩大个人账户使用范围至家庭共济，门诊统筹报销严格执行医保"三个目录"，规范门诊慢特病管理
原文链接	https://www.nmg.gov.cn/zfbgt/zwgk/zzqwj/202112/t20211222_1983669.html

这意味着什么：自治区层面统一了门诊统筹的报销规则和目录执行标准，通辽市严格按照此意见执行。门诊报销和药店购药同样受医保目录约束，不是所有门诊费用都能报。参保人在定点零售药店购药时，只有目录内药品才能享受统筹报销待遇，目录外药品需全额自费。

国家级政策：中华人民共和国社会保险法（第三章基本医疗保险）

项目	内容
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政策名称	中华人民共和国社会保险法（第三章基本医疗保险）
适用范围	中华人民共和国境内所有基本医疗保险参保人员
发文机构	全国人民代表大会常务委员会
发文字号	中华人民共和国主席令第三十五号（2018年修正）
发文日期	2010年10月28日
执行日期	2011年7月1日
当前状态	有效
重点内容	第二十八条明确符合医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用从基金中支付；第三十条明确不纳入基金支付范围的四类费用：工伤保险支付的、第三人负担的、公共卫生负担的、境外就医的
原文链接	http://www.npc.gov.cn/npc//c2/c30834/201905/t20190521_296659.html

这意味着什么：国家法律划定了医保基金的支付边界，即使在目录内的费用，如果属于这四类情形（如交通事故由对方赔偿的部分），医保也不予支付。了解这条法律可以避免对医保报销范围产生不切实际的预期。

常见问题 FAQ

Q: 通辽参保人员在哪里可以查询某一种药品在不在医保目录里？

A: 可通过"内蒙古医保"APP、"内蒙古医保"微信小程序或国家医保服务平台APP的"药品目录查询"功能搜索药品通用名。也可拨打通辽医保服务热线12393或市医保服务中心电话0475-8580663咨询，或到科尔沁区和平路616号通辽市医疗保险服务中心现场查询。

Q: 住院时医生开了目录外的药，我可以拒绝吗？

A: 可以。使用目录外药品和诊疗项目前，医院应告知患者并签署知情同意书。您有权要求医生说明是否有目录内的替代药品，如果有等效的目录内药品，可以要求更换。如遇医院强制使用目录外药品且不告知的情况，可拨打0475-8580663投诉。

Q: 通辽市定点零售药店购药能享受门诊统筹报销吗？

A: 可以。通辽市已开通门诊统筹结算服务的定点零售药店，在职职工购药起付线200元、报销65%，退休人员起付线50元、报销65%，药店年度限额2000元，与医疗机构共用年度限额（在职4000元/退休5000元）。但只有医保目录内药品才能享受报销待遇。

Q: 通辽市谈判药品"双通道"是什么意思？

A: "双通道"指参保人员使用国家医保谈判药品时，可通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道购药并享受医保报销待遇。通辽市积极推进谈判药品落地，建立健全谈判药品门诊保障及"双通道"管理机制，支持参保人员持外配处方在定点零售药店结算和配药。具体药品名单建议拨打0475-8580663咨询。

行动建议 / 实操清单

步骤1：就诊前查目录——看病前通过"内蒙古医保"APP或微信小程序查询常用药品和检查项目是否在医保目录内、属于甲类还是乙类，做到心中有数。家中有老人长期服药的，可提前整理一份用药清单逐一查询。也可拨打0475-8580663咨询目录查询方法。通辽市参保人员可通过国家医保服务平台APP、"内蒙古医保"小程序等渠道激活医保电子凭证，扫码即可在各级医院和药店完成结算。

步骤2：就诊时主动沟通——到医院就诊时主动告知医生"我参加通辽职工医保，请尽量开具医保目录内的甲类药品和项目"。住院期间每天核对"一日清单"，发现目录外费用及时与医生沟通调整。使用乙类药品前确认自付比例，使用高值耗材前确认医院已履行告知义务。通辽市范围内住院实行"一站式"直接结算，只需支付个人自付部分。

步骤3：出院后核对结算单并咨询——出院时仔细查看医保结算单中的"全自费金额"和"先自付金额"，如有疑问先向医院医保科咨询，无法解决的可携带结算单到通辽市医疗保险服务中心（科尔沁区和平路616号）咨询，或拨打0475-8580663。办公时间为工作日9:00-12:00、14:30-17:30，交通指引：可乘坐公交至和平路附近站点下车，或导航搜索"通辽市医疗保险服务中心"前往。

经办信息：通辽市医疗保险服务中心，地址：科尔沁区和平路616号；电话：0475-8580663；办公时间：工作日9:00-12:00，14:30-17:30；交通指引：可乘坐公交至和平路附近站点下车，或导航搜索"通辽市医疗保险服务中心"前往。

延伸阅读：关于通辽住院报销的具体标准，请参考《通辽住院医疗费报销指南》；关于门诊慢特病认定，请参考《通辽门诊慢特病认定与报销指南》。

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