南京大病保险怎么报销呢？起付线是多少报销比例分别是多少呢

您是南京参保人，家人最近住院花费很大，听说有大病保险可以二次报销，但不知道起付线是多少、报销比例多少，担心大病费用家庭承受不起。南京大病保险到底怎么报？本文3分钟理清。

信息摘要区

维度	内容
适用人群	南京市职工医保和居民医保参保人，经基本医保报销后个人自付较重人员
核心结论	大病保险起付线15000元（困难人员7500元），报销比例60%以上，不设封顶线，无需额外申请自动结算
关键数据	起付线15000元、困难人员7500元、报销60%以上、不设封顶线、2024年人均减负10000元

很多南京市民问：大病保险需要单独缴费吗？和基本医保是什么关系？下面从为什么有大病保险讲起。

一、为什么有大病保险（政策背景与不办后果）

1.1 政策出台背景

南京市建立实施大病保险制度，对经基本医保支付后的住院和门特个人自付医疗费进行补充保障。2024年1月起，南京职工和居民大病保险起付线由原20000元降低至15000元，困难人员起付线减半为7500元，各费用段报销比例在普通人员基础上提高5个百分点。大病保险报销比例60%以上，不设封顶线。

南京市医保局数据：2024年度大病保险资金支出6.04亿元，享受人数6.05万人，人均减负约10000元。

这意味着什么：大病保险不单独缴费，自付超15000元自动二次报销不封顶。

1.2 对您的影响

大病保险覆盖所有职工医保和居民医保参保人，无需单独缴费，资金从基本医保基金划拨。参保人住院或门特费用经基本医保报销后，个人自付的合规医疗费超过大病保险起付线的，自动进入大病保险报销，无需额外申请。

1.3 不办的后果

大病保险是基本医保的补充保障，参保人自动享受，无需办理。但如果未参加基本医保，则无法享受大病保险待遇。困难人员（特困人员、低保对象等）未完成身份认定的，无法享受起付线减半和报销比例提高5个百分点的倾斜待遇。

二、谁能享受大病保险（适用人群与保障范围）

2.1 适用人群

南京市职工医保和城乡居民医保参保人均自动享受大病保险待遇，无需单独缴费和申请。困难人员（特困人员、最低生活保障对象、困境儿童等）享受大病保险倾斜待遇，起付线减半，报销比例提高5个百分点。

2.2 保障范围

大病保险保障范围为：参保人住院和门特发生的医疗费，经医保报销后，个人负担的超过大病保险起付线的合规医疗费。合规医疗费指符合医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的费用。

2.3 不适用情形

• 门诊普通费用（非门特）不纳入大病保险保障范围。
• 基本医保支付范围外的自费费用不纳入大病保险保障范围。
• 未参加基本医保的人员无法享受大病保险待遇。
• 第三方责任导致的医疗费（如交通事故、工伤等）应由第三方支付，不纳入大病保险。

三、怎么报销大病保险（报销比例与结算流程）

3.1 所需材料

材料名称	份数	要求	备注
社保卡或医保电子凭证	1份	本人有效	出院结算时自动结算大病保险
身份证	1份	原件核验	困难人员身份认定需提供
困难人员证明	1份	民政部门出具	享受倾斜待遇需提供

3.2 办理流程（时间线）

第1步：基本医保报销
参保人在定点医院住院或治疗门特，出院时持社保卡或医保电子凭证直接结算，基本医保按规定比例报销，个人支付自付部分。

第2步：大病保险自动结算
基本医保报销后，系统自动计算个人自付的合规医疗费是否超过大病保险起付线（普通人员15000元、困难人员7500元），超过部分自动按大病保险政策报销，无需额外申请。

第3步：个人支付最终自付部分
基本医保和大病保险报销后，个人只需支付最终自付部分。大病保险报销金额在结算单上单独列明，可核对确认。

南京医保政策：2024年1月起，职工和居民大病保险起付线由原20000元降低至15000元，困难人员起付线减半为7500元，报销比例60%以上，不设封顶线。

3.3 报销比例详解

南京大病保险待遇对比表：

人员类型	起付线	报销比例	封顶线	倾斜政策
普通参保人	15000元	60%以上	不设限额	无
困难人员	7500元	65%以上	不设限额	起付减半、比例提高5%
连续参保激励	15000元	60%以上	可提高	连续参保满4年每年封顶线提5000元

渠道选择建议：大病保险在定点医院出院时自动"一站式"结算，无需额外申请和跑腿。经基本医保报销后个人自付超过15000元的，系统自动计算大病保险报销金额。困难人员应提前完成身份认定，确保享受起付线减半和报销比例提高待遇。

3.4 真实案例计算

吴先生南京在职职工，2025年因重大疾病住院，政策范围内总费用200000元：

• 基本医保报销（三级起付1000元，报销92%）：(200000-1000)×92%=183080元
• 基本医保后个人自付：16920元，超过大病起付线15000元
• 大病保险报销：(16920-15000)。

四、报没报成（结果验证与失败原因）

4.1 办理结果查询方式

大病保险在定点医院出院时自动结算，结算单上会单独列明大病保险报销金额。可通过"南京医保"微信公众号查询年度医疗费累计和大病保险报销累计金额。

4.2 到账时间与金额确认

大病保险与基本医保同步结算，无需等待到账，出院时直接抵扣个人自付费用。零星报销的大病保险部分，随基本医保零星报销同步审核拨付，一般15个工作日内到账。

4.3 常见失败原因与补救方法

1. 个人自付未达起付线：经基本医保报销后个人自付合规费用未超过15000元（困难人员7500元）的，不进入大病保险报销，这是正常政策规定。

南京医保提醒：大病保险不设封顶线，费用越高报销越多，有效减轻大病患者经济负担，2024年度南京大病保险人均减负约10000元。

五、常见误区与避坑指南

5.1 误区1：大病保险需要单独缴费和申请

纠正：大病保险资金从基本医保基金划拨，参保人无需单独缴费，也无需额外申请。在定点医院住院或治疗门特出院时，系统自动计算大病保险报销金额，与基本医保同步"一站式"结算，个人只需支付最终自付部分。

5.2 误区2：大病保险和基本医保共用起付线

纠正：大病保险和基本医保是两个独立的保障层次，各有各的起付线。基本医保按医院等级设起付线（300-1000元），大病保险按年度个人自付合规费用设起付线（15000元，困难人员7500元）。

5.3 误区3：大病保险有封顶线

纠正：南京市大病保险不设封顶线，费用越高报销越多，上不封顶。这是南京大病保险的一大特色，防止因病致贫因病返贫。

政策导读

南京市市级政策

政策名称	南京市大病保险制度实施办法
适用范围	南京市
发文机构	南京市医疗保障局、南京市财政局
发文字号	待核实
发文日期	2024-01-01
执行日期	2024-01-01
当前状态	有效
重点内容	2024年1月起大病保险起付线由20000元降至15000元，困难人员7500元，报销比例60%以上，不设封顶线，困难人员比例提高5个百分点
原文链接	https://www.nanjing.gov.cn/xxgkn/jytabljggk/2025njytabl/shirddbjy/202512/t20251205_5706208.html

江苏省省级政策

政策名称	省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见
适用范围	江苏省
发文机构	江苏省人民政府办公厅
发文字号	苏政办发〔2022〕54号
发文日期	2022-07-11
执行日期	2023-01-01
当前状态	有效
重点内容	强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，特困人员低保对象全额资助参保，救助比例不低于80%，住院和门特共用救助限额
原文链接	https://www.jiangsu.gov.cn/art/2022/7/22/art_46144_10549956.html

国家级政策

政策名称	国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见
适用范围	全国
发文机构	国务院办公厅
发文字号	国办发〔2015〕57号
发文日期	2015-07-28
执行日期	2015-07-28
当前状态	有效
重点内容	大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，对经基本医保报销后个人负担的合规医疗费给予保障，支付比例达到50%以上，按费用高低分段制定支付比例
原文链接	https://www.gov.cn/zhengce/content/2015-08/02/content_10061.htm

常见问题 FAQ

Q: 南京大病保险起付线是多少？报销比例多少？
A: 2024年1月起，南京职工和居民大病保险起付线由原20000元降低至15000元，困难人员起付线减半为7500元。大病保险报销比例60%以上，困难人员各费用段报销比例在普通人员基础上提高5个百分点，不设封顶线，可拨打025-12393咨询大病保险待遇，可拨打025-12393咨询大病保险。Q: 南京大病保险需要单独缴费和申请吗？怎么结算？
A: 不需要。大病保险资金从基本医保基金划拨，参保人无需单独缴费，也无需额外申请，依据苏政办发〔2022〕54号救助制度意见。Q: 南京哪些费用可以纳入大病保险报销？
A: 南京大病保险保障范围为参保人住院和门特发生的医疗费，经基本医保报销后个人负担的超过起付线的合规医疗费。合规医疗费指符合医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的费用。

关于医疗救助详情，请参考《南京医疗救助怎么申请》，依据苏政办发〔2022〕54号规定。

行动建议 / 实操清单

步骤1：参加南京市职工医保或居民医保，自动享受大病保险待遇，无需单独缴费和申请，困难人员（特困、低保等）及时到民政部门完成身份认定，享受起付线减半和报销比例提高5个百分点待遇，咨询电话025-12393。
步骤2：住院或治疗门特出院时，持社保卡或医保电子凭证直接结算，系统自动计算基本医保和大病保险报销金额，核对结算单上大病保险报销金额，个人只付最终自付部分，经办地址建邺区白龙江东街8号A9座。
步骤3：大病保险在出院时自动结算无需申请，起付15000元（困难人员7500元）报销60%以上不设封顶，困难人员提前完成身份认定享受倾斜待遇，可到建邺区白龙江东街8号A9座1楼大厅咨询（025-86590799，周一至周五09:00-12:00、13:30-17:30）。

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