人社12333 - 发文字号： 佛医保〔2026〕14号
- 发文单位： 佛山市医疗保障局
- 发文日期： 2026-04-07
- 类别： 基本医疗保险
- 发文地区： 广东省佛山市
- 生效日期： 2026-05-01
- 业务类型： 其他
- 是否有效： 全文有效
第一章 总 则
第一条 为建立健全我市基本医疗保险制度，规范基本医疗保险待遇，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的待遇保障和服务管理等工作。
第三条 基本医疗保险（以下简称“基本医保”）制度坚持广覆盖、保基本、可持续，遵循公平与效率兼顾、权利与义务统一、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，按照以收定支、收支平衡、略有结余的要求，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
第四条 医疗保障行政部门负责基本医保政策制定、监督管理等工作。
医疗保障经办机构负责基本医保经办业务管理与服务，负责基本医保费用监控、基金拨付、待遇审核与支付等工作，做好定点医药机构服务协议管理。
卫健部门负责对医疗机构进行监督和管理，规范医疗服务行为，健全转诊制度，加快社区卫生服务机构建设，为参保人员提供基本医疗服务。对医疗机构急救和抢救等诊疗行为进行规范管理，负责提供基层医疗卫生机构名单和家庭医生签约数据。
第二章 住院保障
第五条 住院起付标准按照下列规定执行：
（一）职工医保：一级及以下定点医疗机构250元/次，二级定点医疗机构500元/次，三级定点医疗机构1000元/次。
（二）居民医保：一级及以下定点医疗机构300元/次，二级定点医疗机构600元/次，三级定点医疗机构1200元/次。
（三）日间手术住院的起付标准为500元/次。
（四）定点医疗机构按照临床转院标准为参保人员办理市内转院，转入医疗机构起付标准高于转出医疗机构的，起付标准为转入医疗机构与转出医疗机构起付标准的差额；转入医疗机构起付标准低于或等于转出医疗机构的，不需再计算起付标准。
（五）参保人员因严重精神障碍住院治疗的，不设起付标准。
第六条 参保人员住院发生的起付标准以上的政策范围内医疗费用，统筹基金支付比例按下列规定执行：
（一）职工医保：一级及以下定点医疗机构93％，二级定点医疗机构90％，三级定点医疗机构87％。
（二）居民医保：一级及以下定点医疗机构90％，二级定点医疗机构85％，三级定点医疗机构80％。
第七条 统筹基金年度最高支付限额按照下列规定执行：
（一）在职职工连续参保缴费未满3个月的，职工医保年度最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的1倍；连续参保缴费满3个月不满12个月的，职工医保年度最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的4倍；连续参保缴费满12个月及以上的，职工医保年度最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的6倍。
（二）退休职工年度最高支付限额为在职职工年度最高支付限额的基础上提高10％。
（三）居民医保年度最高支付限额为本市上上年度城乡居民人均可支配收入的7倍。
第三章 门诊保障
第一节 门诊特定病种
第八条 门诊特定病种（以下简称“门特”）实行分类管理，具体划分为一类门特、二类门特、三类门特，每个病种设定基金年度最高支付限额及有效期（详见附件1、2、3）。
第九条 参保人员经核准一种门特的，按病种年度最高支付限额享受待遇。参保人员年度享受门特待遇不满12个月的，按可享受月份（含中途核准月份及退出月份）折算支付限额。年度中途核准恶性肿瘤（放疗）、不孕不育辅助生殖技术治疗病种的，按病种年度最高支付限额计算。
参保人员经核准白内障门诊手术治疗、泌尿系结石门诊体外碎石病种的，按有效期内享受病种最高支付限额。
参保人员经核准具有多种门特的月份，以支付限额最高病种限额为基数，每增加一个病种，按照增加病种限额的30%增加年度支付限额。白内障门诊手术治疗、泌尿系结石门诊体外碎石、不孕不育辅助生殖技术治疗和年度限额为统筹基金最高支付限额的病种，年度最高支付限额单列计算。
第十条 门特不设起付标准，政策范围内医疗费用的统筹基金支付比例按下列规定执行：
（一）职工医保
一类门特：一级及以下定点医疗机构93％，二级定点医疗机构90％，三级定点医疗机构87％。
二类及三类门特：一级及以下定点医疗机构85％，二级定点医疗机构80％，三级定点医疗机构75％。
（二）居民医保
一类门特：一级及以下定点医疗机构90％，二级定点医疗机构85％，三级定点医疗机构80％。
二类及三类门特：一级及以下定点医疗机构80％，二级定点医疗机构75％，三级定点医疗机构70％。
第十一条 仅享受三类门特待遇的参保人员，选定一家承担家庭医生签约服务的定点医疗机构进行家庭医生签约服务，从签约次月起享受家庭医生签约服务待遇，统筹基金支付比例为95%。参保人员因病情需要，经签约定点医疗机构转市内其他定点医疗机构的，按转入定点医疗机构对应级别的支付比例支付；不经签约定点医疗机构转诊，自行去其他定点医疗机构的支付比例为40%。
签约参保人员中途新增三类门特外的其他门特，从新增病种之日起签约服务自动终止。参保人员从解约之日起终止家庭医生签约服务待遇。
第二节 普通门诊
第十二条 普通门诊不设起付标准，政策范围内医疗费用的统筹基金支付比例按下列规定执行：
（一）职工医保：一级及以下定点医疗机构80%，二级定点医疗机构70%，三级定点医疗机构50%。
（二）居民医保：一级及以下定点医疗机构70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构40%。
参保人员经市内普通门诊选定医疗机构按照临床转院标准办理转诊，转诊有效期内到市内非选定医疗机构发生的政策范围内医疗费用，统筹基金支付比例在转入就医的定点医疗机构对应级别支付比例的基础上降低10个百分点。转诊有效期由转出的普通门诊选定医疗机构具体确定。
第十三条 在职职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额为2723元，退休职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额为2996元，居民医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额为2179元。
普通门诊统筹基金年度最高支付限额应结合本市经济社会发展水平、居民可支配收入、医疗费用增长、医保基金收支等情况适时调整，经市人民政府同意后公布实施。
第十四条 参保人员因急救抢救发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金按急救抢救所在医疗机构对应级别的支付比例支付，统筹基金支付金额不计入普通门诊统筹基金年度最高支付限额，直接计入统筹基金年度最高支付限额。
参保人员在普通门诊选定医疗机构就医发生的单独支付药品费用，由统筹基金单独支付，不设起付标准，不计入普通门诊统筹基金年度最高支付限额，直接计入统筹基金年度最高支付限额，统筹基金支付比例按普通门诊支付比例执行。
第四章 居民医保生育保障
第十五条 居民医保生育就医管理参照本市职工生育保险相关规定执行，生育医疗费用保障按下列规定执行：
（一）生育及计划生育住院医疗费用按照本办法住院保障规定执行，不设起付标准。
（二）符合规定的产前检查和门诊终止妊娠、门诊计划生育的政策范围内医疗费用，统筹基金支付比例为80％，计入居民医保统筹基金最高支付限额。
第五章 异地就医待遇
第十六条 异地就医待遇按下列规定执行：
（一）参保人员按规定办理了异地转诊备案的，其在备案地发生的住院、门特、普通门诊政策范围内医疗费用，起付标准、支付限额按市内就医待遇标准执行，支付比例在市内标准的基础上降低10个百分点。异地转诊人员备案有效期内回本市就医的，按市内就医待遇标准执行。
（二）参保人员按规定办理了异地长期居住备案的，其在备案地或备案有效期内回本市就医发生的住院、门特、普通门诊政策范围内医疗费用，按市内就医待遇标准执行。
异地长期居住备案参保人员按规定办理了备案地转外就医的，其在就医地发生的住院政策范围内医疗费用，起付标准、支付限额按市内就医待遇标准执行，支付比例在市内标准的基础上降低10个百分点；门特、普通门诊医疗费用，统筹基金不予支付。
以个人承诺方式办理异地长期居住备案的参保人员，应履行承诺事项，仅在备案地享受医保待遇。参保人员在备案后30日内（含）补齐相关有效备案证明材料的，在补齐材料后可在备案地和参保地双向享受医保待遇。未在30日内（含）补齐相关有效备案证明材料的，备案自动失效，恢复备案前待遇且半年内不得再以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案的申请。
（三）参保人员异地急诊抢救发生的住院、门特政策范围内医疗费用和急救抢救发生的普通门诊政策范围内医疗费用，起付标准、支付比例、支付限额按市内就医待遇标准执行。
（四）非急诊急救抢救且未转诊的其他临时外出就医人员在市外发生的住院、门特政策范围内医疗费用，起付标准、支付限额按市内就医待遇标准执行，支付比例在市内标准的基础上降低20个百分点；普通门诊医疗费用，统筹基金不予支付。
第十七条 异地就医备案按下列规定执行：
（一）异地长期居住备案参保人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活，按照医疗保障经办机构的规定办理备案手续的参保人员（含大中专学生在寒暑假和休学、实习期间在家庭所在地或者实习所在地）。
（二）异地转诊备案具体情形如下：
1.经转诊指定定点医疗机构按照临床转院标准办理转诊备案到市外定点医疗机构住院就医的，备案有效期为6个月。
2.经转诊指定定点医疗机构按照临床转院标准办理转诊备案到市外定点医疗机构住院就医，因同一转诊疾病由转入定点医疗机构（须为三级甲等医疗机构）再次转诊到备案地外其他定点医疗机构住院的，按照医疗保障经办机构的规定办理备案手续，备案有效期结束之日为转诊指定定点医疗机构转备案地定点医疗机构的转诊（院）备案手续有效期结束之日。
3.经转诊指定定点医疗机构（须为门特选定医疗机构）按照临床转院标准办理转诊备案到市外定点医疗机构门特就医的，备案有效期为6个月。
4.经转诊指定定点医疗机构按照临床转院标准办理转诊备案，超过备案有效期后因同一转诊疾病需再次到备案地定点医疗机构复诊住院或者门特就医的，按照医疗保障经办机构的规定办理备案手续，备案有效期为6个月。
5.经市内普通门诊选定医疗机构按照临床转院标准办理转诊备案到市外非选定医疗机构普通门诊就医的，备案有效期为6个月。
（三）异地长期居住备案参保人员按规定办理了备案地转外就医是指异地长期居住备案参保人员，按照医疗保障经办机构的规定办理手续，由备案地三级甲等医疗机构转诊到备案地外其他定点医疗机构住院就医的情形。
（四）异地就医备案办理的具体要求和相关管理规定按照医疗保障经办机构的文件执行。
第六章 个人账户管理
第十八条 在职职工个人缴纳的基本医保费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医保费全部划入统筹基金。
退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8％。
灵活就业人员参加职工医保，符合享受个人账户待遇条件的，个人账户参照在职职工个人账户计入标准执行。
符合享受个人账户待遇并补缴职工医保费的参保人员，按照补缴时段对应的个人账户计入标准执行。
第十九条 个人账户可用于支付参保人员本人及其近亲属下列费用：
（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；
（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
（三）近亲属参加居民医保等的个人缴费；
（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；
（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；
（六）其他符合国家、省规定的费用。
第二十条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出。
第二十一条 职工医保个人账户资金的转移、提现由医疗保障经办机构按照国家、省的文件规定执行。
第七章 管理服务
第二十二条 执行《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录》及国家、省和市规定的相关医保支付标准。定点医疗机构上述项目单价低于相关医保支付标准的，统筹基金按实际价格纳入核报范围；单价超过相关医保支付标准以上部分的费用，统筹基金不予支付；诊疗项目以《佛山市公立医院基本医疗服务项目和价格》规定的价格作为医疗机构的医保支付标准，国家和省另有规定的除外。异地就医的支付范围按照国家、省有关规定执行。（详见附件4）
第二十三条 参保人员凭本人有效身份凭证到定点医疗机构就医，应当配合定点医疗机构执行卫生健康部门规定的入院、出院标准及住院管理规定。定点医疗机构须认真核验参保人员身份，及时办理医保登记手续。
第二十四条 参保人员在市内同一家定点医疗机构发生的下列住院前医疗费用纳入该次住院医疗费用合并结算。
（一）住院前门诊急救抢救医疗费用。
（二）住院前3天内的门诊留观医疗费用。
（三）住院前10天内与当次住院手术相关联的门诊必需检验检查医疗费用。
第二十五条 参保人员日间手术所发生的医疗费用，按本办法住院保障规定执行。日间手术期间出现手术并发症或术后并发症、合并症及其他意外情况需转住院治疗的，其日间手术发生的医疗费用纳入住院费用合并结算。
第二十六条 参保人员住院期间因病情需要，且所在定点医疗机构不具备诊治条件，经该定点医疗机构同意并到其委托的第三方机构，发生的院外检验检查医疗费用，纳入该定点医疗机构本次住院收费并合并结算。
第二十七条 参保人员可选定不超过3家定点医疗机构作为普通门诊选定医疗机构，其中至少1家为基层医疗卫生机构；异地长期居住备案参保人员，可在备案地及参保地共选定不超过3家定点医疗机构作为普通门诊选定医疗机构，其中至少1家为基层医疗卫生机构。参保人员可选定不超过3家定点医疗机构作为门特选定医疗机构。
确有需要的参保人员，自然年度内可变更选定的定点医疗机构，变更数量不超过3家。
除普通门诊急救抢救、门特急诊抢救和转诊外，参保人员到未选定医疗机构发生的普通门诊、门特医疗费用，统筹基金不予支付。
第二十八条 医疗保障经办机构按规定从符合服务资格条件的定点医疗机构中确定可开展相应门特确认及治疗的医疗机构。
市外可开展门特核准及治疗的定点医药机构范围以就医地医保部门确定的范围为准。
第二十九条 参保人员享受门特待遇，须在有门特核准资格的定点医疗机构办理核准手续。
定点医疗机构按照相应门特准入标准对参保人员予以审核确认。属于既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。
参保人员自定点医疗机构完成核准手续之日起享受门特待遇。定点医疗机构核准确认门特后应及时录入医保信息系统。
第三十条 参保人员应当在其相应门特有效期届满前30日内到定点医疗机构办理续期手续。
未按照规定办理续期手续的参保人员在前一有效期终止之日起30日内（含第30日）补办续期的，自前一有效期满后次日起享受待遇，按照自然日计算，到期自动终止。
参保人员在其门特有效期终止之日起超过30日未办理门特续期的，按首次申请办理。
第三十一条 定点医疗机构开展门特诊治，每病种对应一张处方。按照“因病施治、合理用药”的要求，单次处方用药量原则上控制在4周以内，最长不超过12周。
第三十二条 参保人员在定点医疗机构住院期间不能享受门特和普通门诊待遇（结核病、精神类专科用药除外）。
参保人员同一笔医疗费用不能同时享受门特和普通门诊待遇，同一次住院医疗费用已享受外市基本医保待遇的，不再重复享受我市基本医保待遇。
参保人员不符合入院标准发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。
参保人员符合出院标准但拒绝出院的，自定点医疗机构医嘱出院日次日起发生的费用，统筹基金不予支付。
参保人员按规定在我市“双通道”定点零售药店配药，享受相应的医保待遇。
第三十三条 参保人员年度内参保险种发生转换的，按转换后的在保险种享受基本医保待遇，转换后基本医保统筹基金年度最高支付限额从高执行。
参保人员在住院期间发生基本医保险种变更的，分段结算，按入院日期只计算一次起付标准。
参保人员住院期间，医疗机构发生级别调整的，起付标准和支付比例按入院时的医疗机构级别结算。
第三十四条 参保人员医疗费用按照以下方式结算：
（一）参保人员在市内定点医药机构及市外联网医疗机构发生的医疗费用应直接结算。属于个人负担部分的医疗费用由参保人员直接与各定点医药机构结算；应由统筹基金支付的，医疗保障经办机构按照有关结算管理办法的规定与定点医药机构结算。
（二）参保人员因故未能在联网医疗机构直接结算且未能办理补记账手续或在非联网医疗机构发生的医疗费用，由个人垫付后按照医疗保障经办机构的规定申请零星报销。
第三十五条 定点医药机构应当因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，执行医疗保险支付政策和价格标准，优先使用基本医保目录范围内和集中采购的药品、医用耗材，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员负担。
第三十六条 医疗保障部门应严格执行医保基金预算管理制度，加强医保基金管理，强化医保基金风险防控，及时纠正不规范的基金使用行为。
第三十七条 参保人员依法享有医疗保障待遇，有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。
第三十八条 基本医保基金不予支付的范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）国家、省规定的基本医保基金不予支付的其他费用。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医保基金先行支付。基本医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第八章 附 则
第三十九条 转诊指定定点医疗机构，是指本市范围内三级综合甲等（乙等）医院、三级甲等中医医院、三级甲等妇幼保健院、市直专科医院。
统筹基金年度最高支付限额，指参保人员1个自然年度内住院、家庭病床、门诊特定病种、居民医保生育医疗费用由统筹基金支付部分的累计支付总额（含第十四条规定的应纳入统筹基金年度最高支付金额的费用）。统筹基金年度最高支付限额和普通门诊统筹基金年度最高支付限额原则上当年有效，不滚存、不累计。计算相应最高支付限额时，结果四舍五入取整到个位数。
严重精神障碍，是指双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。
急诊、急救、抢救参照卫健部门急危重伤病标准及诊疗规范范围执行。
有效身份凭证包括社会保障卡、电子社保卡、居民身份证（含电子证照）、户口簿（含电子证照）、由国家医疗保障部门认证的医保电子凭证；身份证遗失或过期的提供临时身份证，未满16周岁的未成年人可提供出生证，港澳台籍的提供通行证或居住证（含电子证照），外籍人员提供护照、《中华人民共和国外国人工作许可证》《外国常驻记者证》《外国人永久居留证》，参保人员死亡并注销户籍的提供死亡证明或户籍注销证明。
第四十条 本办法自2026年5月1日起施行，有效期至2028年12月31日，此前规定与本办法不一致的，以本办法为准。国家和省有新规定，从其规定。
参保人员跨实施日期出入院的，直接结算时以入院日期计算起付标准和统筹基金支付比例；零星报销时以入院日期核定待遇。《佛山市人民政府办公室关于印发<佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则>的通知》（佛府办〔2022〕14号）、《佛山市人民政府办公室关于印发<佛山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则>的通知》（佛府办〔2022〕15号）、《佛山市医疗保障局关于印发<佛山市基本医疗保险住院管理办法>的通知》（佛医保〔2023〕46号）、《佛山市医疗保障局关于印发<佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》（佛医保〔2023〕57号）不再执行。
附件1.佛山市门诊特定病种范围、分类、年度基金最高支付限额及有效期.wps
公开方式：主动公开